（1-1）⭐糖尿病中医体质与证型评估问卷

您好！本次问卷用于糖尿病中医体质分类与辨证评估，请您根据近一年的实际体验和感受如实填写。所有问题没有对错之分，填写结果仅用于医学研究评估，请放心作答。填写前请阅读注意事项：1. 体温>37.5℃者请勿填写；2. 检查前30分钟内有剧烈运动/情绪激动者请勿填写；3. 若您近期服用可能影响舌色的药物，请在最后注明；4. 若您进食、热饮、有色饮料或吸烟后，请清水漱口并自然休息30分钟后填写（若进食咖啡、咖喱、桑葚等强染色食物，建议改日或2小时后评估）。
1. 一般资料
患者编号
姓名缩写
患者姓名
所在医院
中医体质分类与判定表
请您根据近一年的体验和感觉，对下列问题进行评分，评分标准为：1=没有（根本不），2=很少（有一点），3=有时（有些），4=经常（相当），5=总是（非常）。
原始分=各个条目分值相加；转化分数= [(原始分 - 条目数)/(条目数 ×4)] ×100
注 : 标有 * 的条目需要先逆向计分 , 即 :1→ 5,2→ 4,3→ 3,4→ 2,5→ 1,再用公式计算转化分 。
2. 平和质相关问题
  • (没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您精力充沛吗?
您容易疲乏吗? *
您感到闷闷不乐 、情绪低沉吗? *
您比一般人耐受不了寒冷吗? *
3. 气虚质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您容易疲乏吗?
您容易气短吗?
您容易心慌吗?
4. 阳虚质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
您比一般人耐受不了寒冷吗?
5. 阴虚质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您感觉身体、脸上发热吗?
您皮肤或口唇干吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
6. 痰湿质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您腹部肥满松软吗?
您嘴里有黏黏的感觉吗?
7. 湿热质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
您小便时尿道有发热感、尿色浓吗?
您带下色黄吗?
您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答)
8. 血瘀质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您身体上有哪里疼痛吗?
您面色晦暗或容易出现褐斑吗?
您口唇颜色偏暗吗?
9. 气郁质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
您多愁善感、感情脆弱吗?
10. 特禀质相关问题
  • 1(没有)
  • 2(很少)
  • 3(有时)
  • 4(经常)
  • 5(总是)
您没有感冒时也会打喷嚏吗?
您容易过敏吗?
您的皮肤容易起荨麻疹吗?
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
糖尿病患者症状评估量表
糖尿病中医证型临床表现评估
请您回忆过去1个月的身体感受，勾选符合您情况的症状，并对该症状的困扰程度进行评分：1=无困扰，2=少许困扰，3=一些困扰，4=较大困扰，5=非常大困扰。
11. 一、代谢与体力
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
容易口渴，总想喝水
容易饿，吃得比以前多
夜里频繁起夜小便（≥2次/晚）
体重明显下降（非刻意减重）
体重明显增加（非刻意增重）
持续性倦怠乏力（整天都累）
易疲劳（稍微活动就累）
腰酸
12. 若您存在持续性倦怠乏力，请勾选符合的描述：
13. 若您存在易疲劳，请勾选符合的描述：
14. 若您存在腰酸，请勾选符合的描述：
15. 二、头面部症状
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
头痛（任何类型的头痛）
头晕（感觉天旋地转或站不稳）
站起时头晕或眼前发黑（体位性低血压）
眼睛干涩
视物模糊/看不清楚
视力时好时坏（看东西忽清忽糊）
眼前出现飘动的黑点或丝状物（飞蚊症）
看直线变弯曲、视物变形
夜间视力下降/夜盲（晚上看东西困难）
口干
口苦
耳鸣
16. 若您存在头晕，请勾选符合的描述：
17. 若您存在视物模糊，请勾选符合的描述：
18. 若您存在口干，请勾选符合的描述：
19. 若您存在口苦，请勾选符合的描述：
20. 三、认知与记忆
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
记性差、容易忘事（如忘记吃药、测血糖）
注意力不集中、脑子不清楚
21. 若您存在记性差、容易忘事，请勾选符合的描述：
22. 四、胸部与心脏
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
胸闷、胸部不舒服
心慌、心跳快或不规律
活动后气短、喘不过气
23. 若您存在胸闷，请勾选符合的描述：
24. 若您存在心慌，请勾选符合的描述：
25. 五、消化系统
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
食欲缺乏
腹胀/胃胀（特别是吃完饭后）
胃灼热、反酸
恶心呕吐
大便稀/腹泻
便秘
腹泻和便秘交替出现
小便发黄
泡沫尿
26. 若您存在腹胀/胃胀，请勾选符合的描述：
27. 若您存在大便稀/腹泻，请勾选符合的描述：
28. 若您存在便秘，请勾选符合的描述：
29. 若您存在泡沫尿，请勾选符合的描述：
30. 若您存在泡沫尿，请勾选伴随情况：
31. 六、四肢与感觉
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
手脚发麻（像戴了手套/袜子的感觉）
针刺样疼痛（像被针扎）
手脚烧灼感或冰冷感
腿部或脚部持续疼痛
走路时脚底有踩棉花感/踩空感
肢体困重
下肢水肿（小腿、脚踝肿胀）
晨起眼睑浮肿（上眼皮肿）
走路时腿痛，休息后缓解（间歇性跛行）
足部皮肤颜色异常（发紫、发黑或明显苍白）▲高危项，请立即告知医生
32. 若您存在手脚发麻，请勾选符合的描述：
33. 若您存在针刺样疼痛，请勾选符合的描述：
34. 若您存在手脚烧灼感或冰冷感，请勾选符合的描述：
35. 若您存在腿部或脚部持续疼痛，请勾选符合的描述：
36. 若您存在肢体困重，请勾选符合的描述：
37. 若您存在下肢水肿，请勾选符合的描述：
38. 七、疼痛症状
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
腰背痛、关节痛
全身多处疼痛
疼痛影响日常活动（如走路、做家务）
39. 若您存在腰背痛、关节痛，请勾选符合的描述：
40. 八、皮肤症状
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
皮肤瘙痒（特别是外阴、小腿）
皮肤干燥
伤口愈合慢
41. 若您存在皮肤瘙痒，请勾选符合的描述：
42. 九、情绪与心理
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
烦躁易怒
情绪低落、高兴不起来
对以前感兴趣的事情失去兴趣
容易紧张、坐立不安
43. 若您存在烦躁易怒，请勾选符合的描述：
44. 若您存在情绪低落，请勾选符合的描述：
45. 十、睡眠相关
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
入睡困难（躺下后>30分钟才能睡着）
睡眠中频繁醒来
早醒（比预定时间早醒>1小时）
白天困倦、打瞌睡
打鼾严重/睡觉时憋气或呼吸暂停（家人发现）
46. 若您存在入睡困难，请勾选符合的描述：
47. 若您存在睡眠中频繁醒来，请勾选符合的描述：
48. 十一、汗液与体温
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
容易出汗（自汗）
盗汗（夜间出汗）
排汗异常：上半身出汗，下半身反而不出汗
午后烦热/潮热
怕冷或怕热
49. 若您存在容易出汗（自汗），请勾选符合的描述：
50. 若您存在盗汗，请勾选符合的描述：
51. 若您存在盗汗，请勾选伴随情况：
52. 若您存在午后烦热/潮热，请勾选符合的描述：
53. 若您存在怕冷或怕热，请勾选符合的描述：
54. 十二、泌尿生殖系统
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
尿频、尿急、尿痛
反复泌尿系统感染
性欲减退或性功能下降
55. 十三、整体感受
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
全身不适/总感觉身体“不对劲”（说不清具体哪里）
56. 十四整体感受
  • 1(无)
  • 2(少许)
  • 3(一些)
  • 4(较大)
  • 5(非常大)
我过去1个月内没有感到任何明显不适
糖尿病中医防治指南证型评估表

排除标准：

1. 体温 > 37.5℃ 者排除

2. 检查前30分钟内有剧烈运动/情绪激动者排除

3. 近期服用可能影响舌色药物者标注

4. 进食、热饮、有色饮料或吸烟后，需清水漱口并自然休息 30 分钟（若进食咖啡、咖喱、桑葚等强染色食物，建议改日或2小时后评估

舌象维度
57. 舌色（可多选）：
58. 舌体（可多选）：
59. 苔色（可多选）：
60. 苔质（可多选）：
脉象维度
61. 脉率（可多选）：
62. 脉力（可多选）：
63. 脉形（可多选）：
64. 脉位（可多选）：
临床表现
65. 口渴与津液：
66. 消化情况：
67. 排泄情况：
68. 全身状态：
69. 精神情志：
70. 头身感觉：
71. 特殊表现：

舌象辨证评分表

【核心评分逻辑·锁定-递进法】 征象①为锁定征象（高特异性）：未见则该证计0分，直接跳至下一证候。征象②为程度征象；征象③为旁证/定位征象。每符合1项计1分，总分0-3分。

评分含义：0分=排除该证　1分=证候初现，需四诊合参　2分=证候较典型，基本成立　3分=证候典型，辨证依据坚实

观察顺序：舌前部（尖/前中）→舌中部→舌边部→舌根部→舌底部→整体

注：各证候独立计分，可同时成立；同时≥2分时参阅联合加权提示。
一、舌前部（舌尖·舌前中）——候心、心包、肺
72. 心火亢盛
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
是否符合征象①：舌尖红赤或点刺
是否符合征象②：舌态颤动或吐弄
是否符合征象③：舌体苔黄
最终得分
73. 心阴虚
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
是否符合征象①：舌尖红 舌体瘦薄
是否符合征象②：舌前部裂纹
是否符合征象③：舌体少苔或无苔
最终得分
74. 心血虚
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
是否符合征象①：舌尖淡白，无华
是否符合征象②：舌色淡而无华（全舌）
是否符合征象③：舌尖瘦薄
最终得分
75. 心阳虚/心气虚
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
是否符合征象①：舌色淡白偏青或淡紫
是否符合征象②：舌体胖嫩
是否符合征象③：舌尖凹陷
最终得分
76. 肺卫失宣/肺燥
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
是否符合征象①：舌前中乏津少津
是否符合征象②：舌前部苔燥(或薄干苔、剥苔、无苔)
是否符合征象③：舌质偏红（舌前中）
最终得分
77. 湿邪阻肺
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
是否符合征象①：苔白滑腻（舌前中）
是否符合征象②：苔水滑欲滴（舌前中）
是否符合征象③：舌体胖嫩或齿痕
最终得分
二、舌中部——候脾、胃
78. 脾虚湿困
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌中苔白腻 或 白滑
是否符合征象②：舌体胖嫩 或齿痕
是否符合征象③：舌色淡白偏青
最终得分
79. 胃阴不足/胃热
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌中黄腻或裂纹
是否符合征象②：苔燥或剥落
是否符合征象③：舌色红（舌中区）
最终得分
80. 中气不足
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌中凹陷
是否符合征象②：舌体胖嫩或齿痕
是否符合征象③：苔薄白
最终得分
三、舌边部——候肝、胆
81. 肝郁血瘀
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌边青紫或瘀斑
是否符合征象②：舌边鼓胀
是否符合征象③：舌下络脉怒张
最终得分
82. 肝胆湿热
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌舌边红赤或点刺 + 舌中苔黄腻
是否符合征象②：舌色红绛或青紫
是否符合征象③：舌体胖嫩或齿痕
最终得分
83. 肝火上炎
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌边红赤 舌中苔黄厚而干
是否符合征象②：舌中苔焦黄，或舌边或舌尖起芒刺
是否符合征象③：舌尖红赤或点刺
最终得分
84. 肝阳上亢
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌体瘦薄 苔少而干
是否符合征象②：舌边红（无点刺）
是否符合征象③：全舌偏红或见裂纹
最终得分
四、舌根部——候肾、命门、下焦
85. 下焦湿热
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌根厚腻白或黄苔（湿重热轻可白苔）
是否符合征象②：舌根滤泡增生
是否符合征象③：舌根苔色偏黄
最终得分
86. 肾气亏虚/精不足
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌根凹陷
是否符合征象②：裂纹（纵行全舌）
是否符合征象③：舌色淡白或淡紫或舌红少苔或淡红少津（任一符合）
最终得分
87. 肾阴大伤/命门火衰
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌根剥苔少津（阴伤）/ 舌根灰黑苔而滑润（阳衰）
是否符合征象②：舌体瘦薄而红绛（阴虚极） / 舌体胖嫩而淡白（阳虚极）
是否符合征象③：舌根干裂、全舌少津（阴虚） / 舌根凹陷、全舌润泽（阳虚）
最终得分
五、舌底部（舌下络脉 · 舌底黏膜）——候血瘀
88. 血瘀（全身）
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌下络脉怒张
是否符合征象②：舌色青紫或瘀斑
是否符合征象③：舌底黏膜紫暗
最终得分
六、综合整体（舌色 · 舌神）——候气血
89. 气血两虚（全身）
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌色淡白（全舌）
是否符合征象②：舌底黏膜淡白
是否符合征象③：全舌萎软无力或舌神少神
最终得分
90. 痰浊内阻 / 痰热内阻（全身）
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：全舌舌苔白厚腻（痰浊） /全舌舌苔黄腻（痰热）
是否符合征象②：舌体胖大（痰浊壅盛） / 舌色红（热势明显）
是否符合征象③：齿痕舌（脾虚生痰） / 舌质红绛起刺（热入血分）
最终得分
七、舌态专项——候风证
91. 肝风内动
  • 符合（计1分）
  • 不符合（计0分）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
是否符合征象①：舌体歪斜或强硬
是否符合征象②：舌色红或绛
是否符合征象③：苔黄、腻或少苔
最终得分
92. 请勾选符合的联合加权情况（可多选）：
93. 最终主证（≥2分）：证候___，得分___/3；证候___，得分___/3
94. 最终兼证（1分）：证候___，得分___/3；证候___，得分___/3
95. 联合加权（如适用）
96. 最终证候判断：___
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