老年人适老化设备与智慧养老产品使用情况调查问卷

1. 本问卷的填写方式是：

老人本人独立填写老人本人口述，访问员／子女记录由子女或主要照护者代填

2. 性别

男女

3. 年龄

60-6465-6970-7475-7980以上

4. 常住地类型

城市（地级市及以上）县城乡镇农村

5. 日常生活自理能力（穿衣、洗澡、吃饭、如厕、行走综合判断）

完全自理轻度依赖中度依赖（多数事项需帮助）完全依赖（需专人照护）

6. 患慢性病情况

无一种两种两种以上

7. 近一年内是否发生过跌倒

发生过 1 次发生过 2 次及以上没有

8. 是否存在以下身体功能困扰

视力明显下降听力明显下降记忆力减退手脚不灵活／关节问题行动不便需借助工具无明显困扰

9. 文化程度

未上过学小学初中高中/中专大专及以上

10. 每月可支配收入（含退休金、子女赡养等）

1000 元以下1000–3000 元3000–5000 元8000 元以上

11. 手机使用情况

基本不用手机只使用老人机（仅通话）用智能手机但只会打电话、看微信能较熟练使用智能手机

12. 家中网络条件

有宽带和 WiFi只有手机流量网络信号较差基本没有网络

13. 主要照护者

无（自我照护配偶子女护工/保姆养老机构工作人员其他

14. 您目前使用过下列哪些适老化设备？

卫生间扶手／防滑垫坐便椅／马桶增高器洗澡椅／助浴设备轮椅助行器／四脚拐手杖老花镜／放大镜等助视器具助听器□ 大字老人手机紧急呼叫按钮／呼叫器分药盒／提醒药盒电子血压计／血糖仪护理床／防褥疮床垫防走失手环／定位器无障碍坡道／楼道扶手改造其他（请注明）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

15. 请从上题已使用的设备中，选出使用频率最高的 3 项并排序：

选项1选项2选项3

16. 这些设备主要通过什么方式获得

自己购买子女购买政府适老化改造补贴项目社区/居委会发放养老机构配备亲友赠送其他

17. 使用时间最长的设备已使用

不到 3 个月　○ 3–12 个月　○ 1–3 年　○ 3 年以上3-12个月1-3年3年以上

18. 总体而言，您对已使用的适老化设备满意吗？（1=非常不满意，5=非常满意

12345

19. 使用这些设备后，给您带来了哪些变化：

摔倒风险明显降低，更安全洗澡、如厕等日常活动更方便减轻了子女的照护负担更愿意出门活动了心理上更有安全感减少了去医院的次数没什么明显感觉反而觉得麻烦

20. 对于没有使用的适老化设备，主要原因是什么

觉得不需要不知道有这类产品价格太高不知道去哪里买不知道去哪里买□ 家里不具备安装条件（租房、房屋老旧）使用／安装太麻烦嫌难看、有“病人感”其他

21. 使用智慧养老产品已有

不到3个月3-12个月1-3年三年以上曾使用但已放弃

22. 使用频率：

几乎每天每周数次每月数次很少用／基本闲置完全不使用

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