病历书写规范考核
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1. 病历书写的六大核心要求中，不包括下列哪一项？
A. 客观性
B. 准确性
C. 美观性
D. 规范性
2. 主诉书写应采用的基本结构是（ ）。
A. 时间＋症状
B. 症状＋时间
C. 诊断＋时间
D. 体征＋时间
3. 主诉书写要求简明扼要，一般不超过（ ）字。
A. 10
B. 15
C. 20
D. 30
4. 下列主诉书写中，正确的是（ ）。
A. 胆结石3天
B. 吐血一摊，大概一碗
C. 右上腹绞痛伴皮肤黄染3天
D. 反复咳嗽、咳痰、胸闷、气短、夜间不能平卧半个月余
5. 现病史书写的正确顺序是（ ）。
A. 起病→演变→干预→现状
B. 现状→干预→演变→起病
C. 起病→干预→演变→现状
D. 演变→起病→干预→现状
6. 现病史症状描述SOCRATES框架中，“O”代表的是（ ）。
A. 部位（Site）
B. 起始（Onset）
C. 性质（Character）
D. 时间（Timing）
7. 首次病程记录应在患者入院后（ ）小时内完成。
A. 6
B. 8
C. 24
D. 48
8. 急诊、抢救患者的病程记录，应在治疗、抢救结束后（ ）小时内据实补记。
A. 2
B. 4
C. 6
D. 8
9. 首次病程记录的三要素不包括（ ）。
A. 病例特点
B. 拟诊讨论
C. 诊疗计划
D. 既往史
10. 主治医师应在患者入院后（ ）小时内完成首次查房。
A. 8
B. 24
C. 48
D. 72
11. 主任（副主任）医师查房每周不少于（ ）次。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
12. 病重患者的日常病程记录，应至少每（ ）记录1次。
A. 天
B. 2天
C. 3天
D. 周
13. 手术记录应由（ ）书写，并在术后（ ）小时内完成。
A. 经治医师；12
B. 手术者；24
C. 麻醉医师；24
D. 手术者；48
14. 术前讨论应在术前（ ）小时内完成，且术者必须参加。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 96
15. 病案首页主要诊断的选择原则是（ ）。
A. 患者住院的理由
B. 症状最重的诊断
C. 首次出现的疾病
D. 本科室的诊断
1. 主诉可以使用诊断性语言，如“胆结石3天”。
对
错
2. 入院记录应在患者入院后24小时内完成。
对
错
3. 抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。
对
错
4. 具有完全民事行为能力的患者，可由家属直接代签知情同意书，无需授权委托书。
对
错
5. 知情同意书的签署时间应在操作前，并具体到时、分。
对
错
6. 普通静脉穿刺、换药、拆线等常规诊疗操作，无需在病案首页手术及操作栏填报。
对
错
7. 现病史与主诉可以不一致，只要内容完整即可。
对
错
8. 手术记录可由未参加手术的医师代为书写。
对
错
9. 病情稳定患者的日常病程记录，应至少每3天记录1次。
对
错
10. 病案首页主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。
对
错
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