肝癌TACE患者围术期疼痛规范管理研究问卷
1. 基本信息：
姓名：
性别：
年龄:
住院号：
诊断：
2. 您的居住地：
城镇
农村
3. 您的文化程度：
初中及以下
高中及中专
大专及以上
4. 您的家庭月收入：
＜2000元
2000~5000元
＞5000元
5. 您是否是首次做TACE治疗：
是
否
6. 肿瘤分期
0期（极早期）
A期（早期）
B期（中期）
C期（晚期）
D期（终末期）
7. 您是否接受过疼痛教育：
是
否
8. 术前24h(T0)BPI是否疼痛
是
否
9. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
是
否
10. 请您配合医务人员下选出标出您的疼痛部位：
左上腹
左下腹
右上腹
右下腹
胃部
心前区
其他：
11. 术前24h(T0)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
12. 术前24h(T0)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
13. 术前24h(T0)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
14. 术前24h(T0)请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
15. 术前24h(T0)您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
16. 术前24h(T0)在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数（%），以表示疼痛缓解的程度。
无缓解
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
完全缓解
17. 术前24h(T0)①对日常生活的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
18. 术前24h(T0)②对情绪的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
19. 术前24h(T0)③对行走能力的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
20. 术前24h(T0)④对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
21. 术前24h(T0)
⑤对与他人关系的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
22. 术前24h(T0)⑥对睡眠的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
23. 术前24h(T0)⑦对生活兴趣的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
24. 术后24h(T1)BPI是否疼痛？
是
否
25. 术后24h(T1)大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
是
否
26. 术后24h(T1)请您配合医务人员下选出标出您的疼痛部位：
左上腹
左下腹
右上腹
右下腹
胃部
心前区
其他
27. 术后24h(T1)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
28. 术后24h(T1)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
29. 术后24h(T1)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
30. 术后24h(T1)请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
31. 术后24h(T1)您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
32. 术后24h(T1)在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数（%），以表示疼痛缓解的程度。
无缓解
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
完全缓解
33. 术后24h(T1)①对日常生活的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
34. 术后24h(T1)②对情绪的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
35. 术后24h(T1)③对行走能力的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
36. 术后24h(T1)④对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
37. 术后24h(T1)
⑤对与他人关系的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
38. 术后24h(T1)⑥对睡眠的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
39. 术后24h(T1)⑦对生活兴趣的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
40. 患者术后疼痛自我管理行为问卷
根本做不到
偶尔做得到
基本上做得到
完全能做到
1.您是否主动向医护人员了解过疼痛控制的知识？
2.您是否主动和其他病人讨论交流疼痛控制的知识？
3.您是否特意通过某些渠道（如书本、互联网等）去了解疼痛控制的知识？
4.您是否主动学习过病房提供的有关疼痛控制的展板或宣传册？
5.您能够正确评估您的疼痛强度吗？
6.您是否主动学习病房提供的自控镇痛泵/输液泵的使用方法？
7.您是否了解采取非药物方式镇痛？
8.功能活动（如咳嗽、下床活动前）您能够预防性的主动按压镇痛泵的给药键吗？
9.术后疼痛存在时您会主动告诉医护人员吗？
10.术后疼痛存在时您主动要求过使用镇痛药物吗？
11.您觉得自己有没有积极配合医护人员进行镇痛治疗？
41. 术后3天(T2)BPI是否疼痛？
是
否
42. 术后3天(T2)大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
是
否
43. 术后3天(T2)请您配合医务人员下选出标出您的疼痛部位：
左上腹
左下腹
右上腹
右下腹
胃部
心前区
其他：
44. 术后3天(T2)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
45. 术后3天(T2)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
46. 术后3天(T2)请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
47. 术后3天(T2)请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
48. 术后3天(T2)您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
49. 术后3天(T2)在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数（%），以表示疼痛缓解的程度。
无缓解
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
完全缓解
50. 术后3天(T2)①对日常生活的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
51. 术后3天(T2)②对情绪的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
52. 术后3天(T2)③对行走能力的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
53. 术后3天(T2)④对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
54. 术后3天(T2)
⑤对与他人关系的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
55. 术后3天(T2)⑥对睡眠的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
56. 术后3天(T2)⑦对生活兴趣的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全影响
57. 患者术后疼痛自我管理行为问卷
根本做不到
偶尔做得到
基本上做得到
完全能做到
1.您是否主动向医护人员了解过疼痛控制的知识？
2.您是否主动和其他病人讨论交流疼痛控制的知识？
3.您是否特意通过某些渠道（如书本、互联网等）去了解疼痛控制的知识？
4.您是否主动学习过病房提供的有关疼痛控制的展板或宣传册？
5.您能够正确评估您的疼痛强度吗？
6.您是否主动学习病房提供的自控镇痛泵/输液泵的使用方法？
7.您是否了解采取非药物方式镇痛？
8.功能活动（如咳嗽、下床活动前）您能够预防性的主动按压镇痛泵的给药键吗？
9.术后疼痛存在时您会主动告诉医护人员吗？
10.术后疼痛存在时您主动要求过使用镇痛药物吗？
11.您觉得自己有没有积极配合医护人员进行镇痛治疗？
58. 在术后您认为您疼痛最剧烈的程度为？
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最剧烈
59. 在术后您认为您疼痛最轻微的程度为？
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最剧烈
60. 当护士指导您做有效咳嗽动作时，您认为当时您的疼痛程度为？（0为不疼，10为最剧烈）
不疼
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最剧烈
61. 您觉得您术后通过我院专用疼痛评估尺评估疼痛，超过 4 分的频率为？
一直
1
2
3
4
5
从未
62. 您认为医院为您提供的疼痛相关知识告知程度是否充分？
太少
1
2
3
4
5
极好
63. 您对您住院期间疼痛处理情况，结果满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
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