因病缺勤学生病因追踪记录
1. 日期
2. 班级
3. 姓名
4. 主要症状
发热
呕吐腹泻
其他情况
5. 体温多少,在校/居家
6. 呕吐腹泻几次、体温多少、在校还是居家
7. 其他情况的病因及症状
8. 就诊情况
是
否
9. 就诊医院名称
10. 返校时间
11. 缺勤天数
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