老年人群体养老机构选择意愿及影响因素调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!我们是洛阳科技职业学院健康服务系的研究团队,正在开展“老年人群体对养老机构选择意愿及影响因素”相关研究。本次调查旨在了解您对养老机构的看法与选择倾向,为优化养老资源配置、提升养老服务质量提供参考。问卷采用匿名形式,所有数据仅用于学术研究,严格保密个人信息。请您根据自身实际情况如实填写,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
3. 您的文化程度:
A. 不识字/识字很少
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您的婚姻状况:
A. 有配偶(含同居)
B. 无配偶(丧偶、离异、未婚)
5. 您的居住方式:
A. 与配偶同住
B. 与子女/孙辈同住
C. 独居
D. 与其他亲属同住
6. 您的户籍类型:
A. 城市户籍
B. 农村户籍
7. 您的健康状况(自我评估):
A. 良好(生活完全自理,无重大疾病)
B. 一般(生活基本自理,偶有轻微疾病)
C. 较差(部分生活不能自理,需他人协助)
D. 很差(完全不能自理,依赖他人照料)
8. 您是否有子女?子女数量:
A. 无
B. 1个
C. 2个
D. 3个及以上
9. 您的主要收入来源:
A. 养老金/退休金
B. 子女赡养
C. 政府补贴/低保
D. 个人储蓄/劳动收入
E. 其他
10. 您的月均收入水平:
A. 1000元及以下
B. 1001-3000元
C. 3001-5000元
D. 5001-8000元
E. 8001元及以上
11. 您是否参加养老保险?
A. 是(城镇职工养老保险/城乡居民养老保险等)
B. 否
12. 您对“养儿防老”“在家养老才体面”等传统养老观念的认同程度:
A. 非常认同
B. 比较认同
C. 一般
D. 不太认同
E. 非常不认同
13. 您认为入住养老机构是:
A. 无奈之举(无子女照料或自身无自理能力时才选择)
B. 优质选择(能获得专业照料,提升养老质量)
C. 中性选择(根据实际情况灵活决定)
D. 不光彩的事(担心被他人误解为被子女遗弃)
14. 您对本地养老机构的了解程度:
A. 非常了解(清楚机构类型、服务内容、收费标准等)
B. 比较了解(知道部分机构的大致情况)
C. 不太了解(仅听说过,不了解具体信息)
D. 完全不了解
15. 您了解养老机构信息的主要渠道(可多选):
A. 子女/亲属告知
B. 社区宣传(公告、讲座等)
C. 电视/报纸/广播等传统媒体
D. 微信/抖音等网络平台
E. 朋友/邻居介绍
F. 其他
16. 您是否有过参观或体验养老机构的经历?
A. 有
B. 无
17. 您是否愿意未来入住养老机构?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不确定
D. 不太愿意
E. 非常不愿意
18. 若您愿意入住养老机构,优先考虑的类型是(可多选):
A. 普通养老机构(以生活照料为主)
B. 医养结合养老机构(兼具医疗护理与生活照料)
C. 社区嵌入式养老机构(靠近居住地,方便亲属探望)
D. 高端养老机构(服务优质,收费较高)
E. 其他
19. 若您不愿意入住养老机构,主要原因是(可多选):
A. 传统观念抵触
B. 收费过高,经济负担不起
C. 担心服务质量差、照料不周到
D. 环境陌生,缺乏家庭氛围
E. 子女反对或自身不想给子女添麻烦
F. 认为现有机构医疗资源不足
G. 其他
20. 您选择养老机构时,最关注的因素是(可多选,按重要程度排序):
A. 收费标准
B. 医疗护理能力(是否有专业医护人员、医疗设备)
C. 生活照料服务(饮食、清洁、起居协助等)
D. 居住环境(设施、卫生、绿化等)
E. 地理位置(是否靠近亲属、交通是否便利)
F. 服务人员态度
G. 文娱活动丰富度
H. 机构口碑/品牌
I. 其他
21. 您能接受的养老机构月均收费范围(含住宿、餐饮、基础照料):
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6001-8000元
E. 8001元及以上
22. 您希望养老机构提供的医疗相关服务(可多选):
A. 定期体检
B. 常见病诊疗
C. 慢性病管理(如高血压、糖尿病用药指导)
D. 康复护理(如术后康复、肢体功能训练)
E. 紧急救援服务
F. 其他
23. 您希望养老机构提供的生活照料服务(可多选):
A. 日常饮食照料(含特殊饮食定制)
B. 个人卫生清洁(洗澡、理发、洗衣等)
C. 起居协助(起床、穿衣、如厕等)
D. 陪同购物/就医
E. 其他
24. 您希望养老机构提供的精神文化服务(可多选):
A. 兴趣小组(书法、绘画、棋牌等)
B. 健身活动(广场舞、太极等)
C. 节日庆祝/集体活动
D. 心理疏导/聊天陪伴
E. 其他
25. 您的子女对您入住养老机构的态度:
A. 非常支持
B. 比较支持
C. 不反对也不支持
D. 不太支持
E. 非常反对
26. 您所在社区是否有养老服务中心/站点?
A. 有,且经常参与其服务
B. 有,但未参与过
C. 无
27. 您是否享受过社区提供的养老服务(如上门体检、日间照料、送餐等)?
A. 经常享受
B. 偶尔享受
C. 从未享受过
28. 您认为政府在养老机构发展方面最需要做的是(可多选):
A. 加大资金投入,降低机构收费
B. 加强对机构服务质量的监管
C. 完善养老保险制度,提高养老保障水平
D. 鼓励建设更多医养结合机构
E. 加强养老机构宣传,普及科学养老观念
F. 其他
29. 您对当前养老机构的服务还有哪些不满意或需要改进的地方?
30. .除上述提及的内容外,您在养老方面还有其他需求或建议吗?
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