OL-ACC/QCE-ACC中文版认知访谈 基本信息表及访谈提纲

一、研究与访谈基本信息

1. 访谈日期：___年___月___日 
访谈地点：___
访谈员：___
录音编号：___（调研员姓名缩写+日期+序号）

二、资格筛选表 (可以医生来筛选）

2. 请问您今年多少岁？
3. 您平时由谁来帮助或照顾您？
4. 是否愿意参加本次访谈并完成约30–45分钟的交流？
三、养老服务场景确认
5. 您目前的养老服务类型是？
6. （居家养老服务使用者）过去3个月，是否有专业人员到您家中提供养老服务？
7. （居家养老服务使用者）目前主要接受哪些服务？（可多选）
8. （居家养老服务使用者）这些服务主要由谁提供？
9. （社区养老服务使用者）过去3个月内，您是否实际使用过社区提供的养老服务？
10. （社区养老服务使用者）主要使用哪些服务？（可多选）
11. （社区养老服务使用者）使用频率？
12. （机构养老服务使用者）您目前是否长期居住在养老机构？
13. （机构养老服务使用者）
入住养老机构时间：___月
14. （机构养老服务使用者）机构举办性质

四、受访者基本信息表

15. 年龄___岁
16. 性别
17. 受教育程度
18. 婚姻状况
19. 原主要居住地区
20. 当前养老场景
21. 主要照护来源
22. 接受养老服务时长
23. 功能状态
24. 认知状态
25. 确诊慢性病数量
26. 是否使用辅助器具
27. 自评健康

五、QCE-ACC照护体验条目认知访谈

28.

QCE1条目：我在接受服务时受到尊重和有尊严的对待。

29.

QCE2条目：我得到支持，能够自主决定所接受的照护和服务。

30.

QCE3条目：为我提供照护和支持的老年照护人员受过适当培训，并具备应有的技能。

31.

QCE4条目：我接受到对我的健康和幸福至关重要的日常服务和支持。

32.

QCE5条目：我得到支持，能够维持社会关系和社区连接。

33.

QCE6条目：我可以放心地提出投诉，并相信会得到适当的处理。

七、QOL-ACC照护相关生命质量条目认知访谈

34.

QOL1 活动能力

条目：我能够按照自己的意愿四处活动（包括借助助行工具，例如轮椅、助行器或拐杖等）。

35.

QOL2 疼痛管理

条目：当我感到疼痛时，疼痛能得到有效管理。

36.

QOL3 快乐

条目：我一般都感到快乐。

37.

QOL4 独立程度

条目：我能达到自己想要的独立程度。

38.

QOL5 家庭和朋友关系

条目：我与家人和朋友保持良好的人际关系。

39.

QOL6 休闲活动与爱好

条目：我有自己喜欢的休闲活动/爱好。

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