2026年孤独症儿童一人一档信息登记表

被评儿童信息
填表日期
儿童姓名：
性别
民族：
出生年月：
年龄:
身份证号：
学校/幼儿园:
学校所在市/县
户籍地：
现住址：
是否为独生子女
13. 若否，家中子女总数为___人，该儿童是父母的第___个孩子
儿童主要照护者
填表人与被评儿童的关系是:
紧急联系人（监护人）姓名：
紧急联系人（监护人）联系电话：
当前诊断
是否合并其他诊断
若为是，请填写诊断名称(如智力障碍等)：
明确诊断时间：
诊断医院：
家长首次发现异常行为时，儿童的年龄：
最初因何发现异常（可多选）？
当时出现的早期预警信号有哪些（可多选）？
出生情况
若为早产，请填写孕周：____周
生产方式
出生体重：________克（g）
是否有既往重大病史（如心脏病、癫痫、高热惊厥、严重外伤等）？
若为有，请说明：
是否有过敏史（药物、食物或其他）：
若为有，请说明：
目前是否正在服用药物：
若为是，请填写药名及剂量：
是否持有“阳光宝宝卡”或残疾证？

请回顾儿童各项发育指标的出现时间（如记不清具体月龄，可填“约____岁”或“记不清”）：

抬头
独坐
翻身
爬行
独走
有意识发音
说单字
说短语
能否识别常见物品（如杯子、球、苹果等）？
能否识别基本颜色（红黄蓝绿等）？
能否认识数字？
能否认识汉字？
口语表达水平：
语言理解能力：
常用社交沟通方式（可多选）
穿衣能力：
吃饭能力：
如厕能力：
洗漱能力：
大运动能力：
精细运动能力（如握笔、用勺、穿珠等）：
有无突出的感知觉特点（可多选）：
孩子是否有无自伤行为（如撞头、咬手、拍打自己等）：
孩子是否有无攻击他人（打人、抓人、咬人等）的行为：
孩子是否有无严重的情绪失控或暴怒发作：
这些情绪或行为问题是否有明显的诱因（可多选）？
孩子是否有无刻板或重复行为（如转圈、来回奔跑、排列物品、自言自语等）:
孩子的活动水平如何？
孩子对日常环境变化（如换教室、换老师、家里家具移动等）的适应能力如何？
目前是否已开始接受康复干预？
若为是，请填写已持续____年
目前主要在什么地方接受干预（可多选）？
正在接受或曾经接受过的干预项目有哪些（可多选）
目前的教育安置形式是什么：
普通幼儿园/学校随班就读是否有陪读：
若为其他，请注明：
孩子在目前的教育环境中适应情况如何？
家庭结构模式属于哪一种：

请填写家庭成员基本信息：

父亲-姓名：
父亲-年龄：
父亲-文化程度：
父亲-职业：
父亲-联系电话：
母亲-姓名：
母亲-年龄：
母亲-文化程度：
母亲-职业：
母亲-联系电话：
69. 日常主要由谁负责孩子的康复训练、陪读或居家干预等事务？
姓名：___  关系：___  每日投入时长约：___小时
该负责人对孩子了解程度如何？
父母目前的婚姻状况：
父母之间的关系质量如何：
目前亲子互动的情况更接近以下哪种描述？
若为其他，请注明：
父亲对孩子疾病的接纳态度：
母亲对孩子疾病的接纳态度：
（外）祖父母对孩子疾病的接纳态度：
目前家庭面临的主要矛盾或压力源是什么（可多选）？
目前的住房性质：
住房面积约为：
家中是否有独立的、安静的学习或干预空间：
家庭年总收入大致范围：
家庭主要经济来源是什么？
儿童目前已花费的治疗费用（包括诊断和治疗）：____元
请填写儿童日常干预所需的月花费：
干预机构治疗费(元/月）
康复器材与教具费(元/月）
聘请保姆或陪读老师(元/月）
其他相关费用(元/月）
合计(元/月）
直系亲属（父母、兄弟姐妹）中有无孤独症谱系障碍史？
直系亲属中有无其他精神神经发育障碍史（如精神分裂症、智力障碍、人格障碍等）？
若为有，请说明：
除父母外，有无其他亲友能提供实质性帮助（如临时照护、经济支持等）？
若为有，请填写关系：
家长是否加入了任何家长互助组织或线上社群？
所在社区或街道是否提供过相关支持（如临时托管、入户指导等）？
若为有，请简述：
儿童目前的医疗保险类型是什么？
若为其他，请注明：
是否享受政府的康复补贴或补助？
若为是，请填写每月______元
98. 若为否，主要原因是：___
ABAS适应行为评定量表记录本
沟通
1.能很清楚地(别人能够听懂)说出物体的名称。如“球”、“狗”、杯子。
2.正确称呼别人或叫出别人的名字，如“妈妈”、“爸爸”，或朋友的名字。
3.说出二十种以上物品的名称。
4.用点头、摇头的方式或说简单字词回应简单的问题(如问“你喝水吗”会点头说喝）。
5.说出包含两个或更多步骤或活动的口头指令。
6.说出有动词和名词组成的句子。
7.理解别人的表情或肢体动作表达的信息(如当别人皱眉时会意识到对方正在烦恼或发愁）。
8.与他人谈话时能轮流互动而不至于话太多或太沉默。
9.会持续注意听家人之间的谈话，至少5分钟。
10.复述听过的故事或笑话。
11.正确拨打国内电话。
12.与别人谈话时，保持与对方的眼神交流。
13.有效地表达自己的不同观点（不同于别人的观点）。
14.改变语调或语气以适合别人的情绪，如当别人沮丧时会轻声说话。
15.能听出别人是在开玩笑，还是取笑或讽刺自己。
16.了解俗语的含义，如“一分耕耘，一份收获”。
17.理解别人的话外音(如表面上是说你做了件好事，但真正的意思是你这件事情做得不好)。
18.以别人感兴趣的话题开始谈话。
19.能识别一个人说的是否在说谎。
20.运用自己的口才使别人接受自己的观点。
21.谈到未来教育或生涯的实际目标。
22.会回答需要仔细思考与提供意见的复杂问题，如当前的热点社会问题。
23.在一个不认识的团体里讲话或演讲(自己不是团体里的成员)。
与人沟通的技能与同龄人相比：
社区应用
1.在自己家的附近时，会指认出家在哪里。
2.进别人家时，会先按铃或敲门。
3.过马路或经过停车场时，会小心谨慎，注意安全。
4.在公共场所中能自己找到洗手间。
5.自己前往邻近的朋友家。
6.到餐馆用餐时自己点餐。
7.会带别人去附近活动(如带小孩去公园)。
8.当被询问时，能正确指出医院、加油站、消防队或其他社区的服务机构。
9.能讲清楚一个地点的大概方位(如在火车站附近XX路上)。
10.向别人解释怎样去到希望到达的地方。
11.能告诉别人商店营运的时间(如“从早上十点到下午九点”)。
12.利用学校或社区图书馆借书、找参考资料或做其他学习用途。
13.自己步行或骑自行车，前往离家或学校一公里或五个十字路口内的地点。
14.需要外出过夜时，会自行准备要携带的衣物与用品。
15.在商店或公司内能找到特定的部门(如银行的客服中心或百货公司的电器部等）。
16.乘坐公交系统到达自己想去的地方。
17.知道到一些公共服务机构办事的程序(如到银行、医院、邮局等地方办事。
18.迷路时能根据路牌找到正确的路。
19.当只有街道名称和门牌号码时，能够自己找到准确的地点并到达那里。
20.在新的地方，会根据路牌到达目的地。
21.买东西时会议价(如买衣服时会讨价还价)。
22.生病或受伤时，会自己到医院或诊所就诊。
23.会就劣质产品或者差劲的服务向有关人员表示不满或投诉。
24.当冰箱或空调有问题时，找到维修工人或维修部门。
利用社区资源的技能与同龄人相比：
学习功能
1.写自己的姓名。
2.会从1写到10。
3.不用手指协助计算就可数出至少十个物品。
4.当别人问到时，会正确说出自己的年龄(如7岁，根据当地习惯，周岁、虚岁都可以)。
5.会画出可辨识的脸，包括两只眼睛、鼻子、嘴巴和头发。
6.正确说出有指针的手表或时钟上所呈现的时间。
7.购物付款时付出正确的金钱数额。
8.在月历上找出重要的日子(如自己的生日或法定节假日)。
9.用尺子丈量长度和高度。
10.看懂餐馆里的菜单。
11.通过阅读报纸、书籍以及其他资料获得新的或自己有兴趣的信息。
12.利用字典、百科全书或网络查找资料。
13.购买物品后检查找回的零钱是否正确。
14.用磅秤称量自己或其它物体的重量。
15.在游戏或比赛时记录分数。
16.按照说明书的指示组装新购买的商品。
17.按顺序说出十二生肖。
18.购买商品或寻求服务前，会先阅读相关的介绍信息。
19.常给家人和朋友讲解新的科技产品的功能和特性(如最新款手机的功能和特点)。
20.通过阅读那些包装、广告或网络上的信息评估产品信息的准确性。
21.通过查询114等方式找到某人的电话号码。
22.运用最新的资料讨论当前时事。
23.在谈论政治话题时显示出对有关国家的历史性大事有较深的理解。
获得知识的技能与同龄人相比：
居家生活
1.会从饼干盒或袋子中拿出饼干、薯片或其他零食。
2.在家里会把泼洒出来的东西擦掉。
3.会主动帮助父母或其他大人做事(如大人做饭时帮忙拿着食材)。
4.不会乱扔食物或纸屑到地上。
5.用完东西后放回原处。
6.进入室内前，弄干净自己的鞋子。
7.用餐后把餐桌清理干净。
8.把干净衣服折叠好。
9.会把碗筷清洗干净。
10.定期清理房间或家里自己活动的区域。
11.及时把家里的垃圾拿出去倒。
12.帮助家长进行大型的清洁工作(如过年大扫除或擦玻璃)。
13.简单整修自己的物品(如自行车或衣服)。
14.会使用小家电(如果汁机或烤面包机等)。
15.用完后清洗水池。
16.准备简单的食物(如煮蛋或热汤)。
17.用洗衣机洗衣服。
18.使用锤子或螺丝刀进行一些家居小用具的维修。
19.做简单的家常饭菜(如做蛋炒饭或炒菜)。
20.洗衣服时会按衣服的质地和颜色分开清洗。
21.需要时自己会简单缝补或钉纽扣。
22.天气好时会把被子在太阳下晾晒(每个月一次)。
23.为全家人准备一顿饭。
24.自己完成一些复杂的家务工作(如更换保险丝、处理堵塞的下水道或布置家居环境)。
居家生活方面的技能与同龄人相比：
健康与安全
1.会避免太靠近火或烧烫的炉具。
2.安全地在家里自行活动。
3.会避免攀爬高处或危险的地方。
4.吃热的食物前，先试一下热度。
5.不随便让陌生人进入家里。
6.当要接近可能具危险性的东西(如动物或游乐设施)时，会先询问大人。
7.到公共场所时，会在父母或其他熟悉大人的视线范围内活动，而不乱逛。
8.根据天气的冷或热，挑选和穿着适当的衣物。
9.家中有人受伤时，会寻求帮助。
10.不进入不安全的地方(如修建房屋或修路的施工现场)。
11.安全使用电器插座。
12.在家里和社区能考虑到别人的安全需要(如提醒家人注意安全)。
13.连续学习一段时间后会适当放松休息后再继续学习(如看书1小时后会适当活动活动身体再接着看)。
14.安全携带剪刀或锋利的刀具。
15.会自行按时服用医师所开的药物。
16.不抽烟。
17.安全使用锋利的刀具。
18.生病时，不会买来路不明的药物。
19.自己(不需要别人的帮助)处理轻微的伤口(如割伤、摔伤或流鼻血)。
20.生病时，会用体温计量体温。
21.搭车坐在前排座位时，自己系好安全带。
22.购买食物时，只选择有效期限之内的。
23.包扎伤口前会先对伤口进行消毒处理。
24.具备进行急救的技能。
在健康和安全方面的技能和表现与同龄人相比：
休闲
1.会玩简单的游戏（如滚球给他人）。
2.玩游戏时遵守游戏规则。
3.会哼唱自己喜欢的歌曲。
4.会玩一种玩具或游戏至少达五分钟。
5.会与大人一起看书本或杂志中的图片。
6.邀请别人一起玩游戏或进行其他娱乐活动。
7.根据自己的兴趣阅读课外读物（如阅读《故事会》《科幻世界》等读物）。
8.以听音乐作为娱乐或放松自己。
9.邀请并让别人先玩游戏或进行娱乐活动。
10.经常从事固定的娱乐活动（如听某一类型的音乐或玩喜爱的电脑游戏）。
11.和同学互相借阅喜欢阅读的书籍。
12.参加集体的运动项目或爱好活动(如参加合唱团、舞蹈小组或打篮球。
13.和别人一起参与娱乐活动(如看电影或听音乐会)。
14.积极参加自己喜欢的节目或活动(如联欢会或体育比赛)。
15.收集自己喜好的某类物品(如集邮、收集铅笔刀或各种帖画等)。
16.事先计划好假日或晚间的休闲娱乐活动。
17.有自己喜欢的歌星或体育明星。
18.自己决定是否要加入一个有组织的团体(如球队或合唱团等社团)。
19.合理分配学习与休闲活动的时间。
20.晚间和同龄同伴一起活动时不需成人照管(如去看电影或晚会)。
21.事先计划好寒暑期的休闲活动。
22.向家人或同学介绍一些娱乐或体育运动方面的最新消息(如一些演唱会的情况或世界杯的进展）。
23.有一项小发明或小制作等创意活动的爱好（如用废旧材料编织小工艺品或小摆设）。
24.在合唱团、乐队或其他音乐兴趣小组唱歌或演奏乐器。
休闲娱乐活动的方式和技能与同龄人相比：
自我照顾
1.自己穿衣服。
2.饭前便后洗手。
3.自己会脱掉鞋子。
4.扣好衣服的钮扣。
5.饿的时候会指着食物或要东西吃。
6.离开厕所前扣好钮扣并整理好自己的衣裤。
7.上床睡觉时，很少(或完全不会)抱怨。
8.使用公共厕所时先关门锁门。
9.每天刷牙而不须大人督促。
10.打开易拉罐、纸盒牛奶或有螺旋盖的瓶子。
11.在公共场合穿着干净的衣服。
12.自己系鞋带。
13.自己洗头发。
14.洗澡时自己调节冷水或热水使水温合适。
15.会告诉家长自己缺少什么衣服或用品。
16.打喷嚏或咳嗽时，会遮着嘴巴。
17.自己按时起床。
18.进行体育锻炼或参与体育活动(至少每周一次)。
19.白天可以独自外出，不需要他人照管。
20.定期修剪自己的手脚指甲。
21.自己料理全部个人卫生。
22.如果身上沾有泥巴或污渍，自己清洗或刷干净。
23.需要时会自己购买合适的衣服或用品。
24.根据不同社交场合选择合适的穿着(和朋友相处时穿着休闲，与重要人士会面时穿着正式)。
在料理自己个人生活事务方面的技能与同龄人相比：
自我管理
1.在不需大人关注的情况下，会自己找事情做至少达五分钟。
2.独立做事，需要时才寻求帮助。
3.当生气或心情不好时，不会去乱推或乱打人。
4.当被要求去做某件事时，会立即去做(如去洗澡)。
5.与朋友意见不合时，不乱发脾气。
6.外出时告知家人自己的去处和返家的时间。
7.别人要求他做危险的事或违法的事情时，会拒绝。
8.在比赛或其他娱乐活动中当有人犯规时，能控制情绪不随便发怒。
9.外出活动能按时返回（如家长要求在一个小时之内回来，能按时回来）。
10.自觉完成家庭作业，不需要家长督促。
11.迟到时会打电话或想办法通知对方。
12.做事理智，不会出现可能给个人或家庭带来麻烦的行为。
13.避免可能引起冲突的情况。
14.当被指派做自己不喜欢的事或家务时，仍能全力以赴。
15.不买劣质的东西。
16.有限制地使用手机以节省费用。
17.自觉限制在电脑上玩游戏或做其它不重要事情的时间。
18.在家里开始清洁或维修工作前，会先把需要的用品备齐。
19.合理安排时间做常规家务。
20.事先做好计划以便有充裕时间完成大型活动。
21.当需要完成的任务很多时，会选择从最困难的任务开始着手。
22.说出自己对于未来的计划并为之付诸行动。
23.在公共场合说话时尽量不去影响到别人。
24.有计划有秩序地完成各种事务。
自我管理和控制方面的表现与同龄人相比：
社交
1.有一两个自己愿意相处的朋友。
2.听到有趣的事或笑话时会笑。
3.接受别人的礼物时，会说“谢谢”。
4.别人难过或沮丧时，表现出同情心。
5.有一群友谊关系稳定的朋友。
6.与别人谈话时，保持适当的距离(不过度靠近对方)。
7.当自己伤害了别人的情感时，向对方道歉。
8.会描述他人快乐、忧伤、害怕或生气的状态。
9.表现出良好的用餐礼貌。
10.当别人有好消息或喜事时，会表示祝贺。
11.赞赏别人的良好行为(如诚实或爱心)。
12.对朋友有合理的要求与期待（如朋友跟其他朋友一起出去时，不会感到沮丧）。
13.当朋友或家人需要讨论问题时，倾听他们的谈话。
14.努力去促进自己家庭的和睦以及朋友之间的和睦。
15.选择与品行端正的人交朋友。
16.克制自己不说让别人尴尬或伤害别人的话（如不用贬意的绰号呼别人）。
17.尊重别人想要独处的要求。
18.表现出对权威人士的尊重。
19.好朋友生日的时候，会主动为好朋友筹备生日派对或准备礼物。
20.在重要的节日里自己购买或制做礼物送给家人。
21.不与别人谈论家庭的隐私。
22.到别人家做客时会带上小礼物。
23.会帮别人策划聚会或活动（如策划生日聚会或欢迎会）。
与人交往方面的技能与同龄人相比：
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