儿童皮肤与牙齿健康状况调查问卷

尊敬的家长：我们邀请您填写孩子的皮肤健康及生活习惯问卷，并为孩子进行口腔检查。资料仅用于研究并严格保密。参加自愿，可随时退出，不影响您及孩子权益。感谢支持！

第一部分

A1 孩子姓名:

A2 孩子年龄

A.3-6岁B. 6-7岁C. 7-12岁D. 12-14岁

A3 孩子过去一年主要居住在哪里?

A. 城镇B. 农村

A4 填答人与孩子的关系:

A. 母亲B. 父亲C. 祖父母

A5 父母最高学历:

A. 初中及以下B. 高中/中专C. 大专D. 本科及以上E. 不清楚

A6 过去一年，家庭平均每月总收入约为多少?

A. ＜5000元B. 5000-9999元C. 10000-19999元D. ≥20000元E. 不清楚

A7 孩子的父母或亲兄弟姐妹是否曾被医生诊断为特应性皮炎?

A. 是B. 否C. 不清楚

第二部分

B1. 孩子有没有一些皮疹持续半年，或以上都未消散?

A. 有B. 没有

B2. 过往12个月内，孩子的这种皮疹有没有发作?

A. 有B. 没有【若你的答案是「没有」，请跳往本部分第6题】

B3. 这种皮疹有没有影响以下身体部位:手肘内侧，膝头后面，脚踝前面，臂部下端，颈、耳朵?

A. 有B. 没有

B3.1 这种皮疹第一次出现的年龄?

A. 二岁之前B. 二到四岁C. 五岁或以上

B4.过去12个月内，这种痕疹有没有完全消散?

A. 有B. 没有

B5. 过去12个月内，孩子平均有多少时候是因为这种痕疹而不能入睡?

A. 过去12个月内从无影响B. 每星期少于一晚C. 每星期多于一晚

B6. 孩子过往有没有曾经患上湿疹?

A. 有B. 没有

B7 医生是否曾告知孩子患有以下疾病?

A. 特应性皮炎或特应性湿疹B. 仅说“湿疹”C. 就医但未诊断上述疾病D. 未因皮肤问题就医E. 不清楚

B8 是否有相关病历或诊断记录可以核实?

A. 有B. 没有C. 不清楚D. 不适用

第三部分

C1 孩子通常多久喝一次饮料及甜食，如汽水、蛋糕、糖果、含糖乳饮料等?

A. 从不或每周<1次B. 每周1-3次C. 每周4-6次D. 每天1次E. 每天≥2次F. 不清楚

C2 孩子每周有几晚在睡前刷牙之后仍进食，或饮用除清水之外的饮品?

A. 0晚B. 1-2晚C. 3-4晚D. 5-7晚E. 不清楚F. 没有睡前刷牙习惯

C3 孩子通常每天刷牙几次?

A. 不每天刷B. 每天1次C. 每天≥2次D. 不清楚

C4 孩子每周有几晚睡前刷牙?

A. 0晚B. 1-2晚C. 3-4晚D. 5-7晚E. 不清楚

C5 刷牙时，家长是否帮助或再次为孩子刷牙?

A. 从不B. 部分时候C. 每次或几乎每次D. 孩子不刷牙（不适用）E. 不清楚

C6 孩子通常使用含氟牙膏吗?

A. 使用B. 不使用C. 不清楚

第四部分

D1 过去1个月，孩子平均每晚实际睡眠多长时间?

A. 少于 8 小时B. 8–9 小时C. 9–10 小时D. 10 小时以上

D2 过去1个月，是否因皮肤瘙痒或皮疹影响睡眠

A. 0晚B. 1-2晚C. 3-4晚D. 5-7晚E. 不清楚

D3 过去1个月，是否因牙痛或牙齿不适影响睡眠

A. 0晚B. 1-2晚C. 3-4晚D. 5-7晚E. 不清楚

D4 是否有睡觉时张口呼吸

A. 是B. 否

D5 过去1个月，睡觉时是否打鼾?

A. 从不或很少B. 有时C. 经常D. 不清楚

D6 过去12个月，孩子是否看过牙医?

A. 没有B. 有C. 不清楚

D7 过去12个月，是否接受过涂氟服务?

A. 是B. 否C. 不清楚

D8 过去12个月，是否接受过窝沟封闭服务?

A. 是B. 否C. 不清楚

D9 孩子是否曾被医生诊断哮喘或过敏性鼻炎

A. 是B. 否C. 不清楚

D10 过去3个月，孩子是否因皮肤问题、哮喘或过敏性鼻炎，规律使用过药物（每周多数天使用）?

A. 否B. 是C. 不清楚

D11 如果是，主要使用的是哪类药物?

A. 口服抗过敏药（如西替利嗪、氯雷他定、扑尔敏等）B. 鼻喷激素（如辅舒良、内舒拿等）C. 吸入性激素（如布地奈德、氟替卡松等）D. 孟鲁司特钠（顺尔宁）E. 外用药膏（如激素药膏、他克莫司等）

D12 过去12个月，是否因为皮肤问题改变孩子的饮食或日常习惯?

A. 否B. 是C. 不清楚

D13 过去12个月，是否因为皮肤问题改变孩子的饮食或日常习惯?

A. 否B. 是C. 不清楚

D12 如果是，主要使用的是哪类药物?

D13 过去12个月，是否因为皮肤问题改变孩子的饮食或日常习惯?

A. 否B. 是C. 不清楚

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