城市社区老年人智慧养老与为老服务综合调查问卷
您好！本问卷旨在了解社区老年人在智慧养老、助餐、陪诊、老年教育及“五老”志愿服务等方面的真实情况与需求。匿名填写，仅用于学术研究，感谢您的配合！填写说明：请在符合实际情况的选项上打“√”，除注明外均为单选题。
第一部分 基本信息
1. 您的身份
老年居民
“五老”志愿者
社区工作人员
其他
2. 性别
男
女
3. 年龄
50—59岁
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 居住状况
独居
仅与配偶同住
与子女同住
养老机构
其他
6. 自理能力
完全自理
轻度依赖
中度依赖
7. 月收入（含养老金、补贴等）
2000元及以下
2001—3500元
3501—5000元
5000元以上
8. 日常习惯
看书读报
使用智能手机
参加社区文化活动
都没有
第二部分 智慧居家养老
9. 您对社区智慧养老服务（智能设备、线上平台）了解程度
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
10. 您独立使用智能手机的能力
只会接打电话/发语音
会扫码看视频，复杂操作需人帮忙
能独立完成大多数操作
完全不用智能手机
11. 使用智慧养老设备时，最让您困扰的是
不想用，觉得被“监控”或怕按坏
学不会，步骤复杂没人耐心教
用不起，设备费/服务费不划算
不实用，功能花哨但不需要
没有困扰
12. 您最希望智慧养老设备帮您解决
安全兜底（跌倒报警、忘关火预警）
就医便利（远程问诊、挂号协助）
生活照料（一键下单助餐/保洁/助浴）
情感陪伴（视频聊天解闷）
13. 您是否遇到过“设备装了但没人管、坏了没人修”
经常遇到
偶尔遇到
没遇到过
14. 使用智能设备遇到困难时，主要求助对象
子女/孙辈
社区工作人员
邻居/老伙伴
没人可求助
15. 若智慧养老服务能切实解决问题，您每月愿意承担
只能免费
100元以内
100—300元
300元以上
16. 您认为社区智慧养老最需改进
适老化改造（界面极简、语音控制）
培训支持（手把手教学、纸质指南）
服务落地（报警后有人立刻响应）
费用减免（政府补贴）
隐私保护（明确数据用途）
第三部分 社区老年助餐服务
17. 您是否在社区助餐点就餐
经常
偶尔
从未
18. 您主要选择哪种方式就餐
到助餐点堂食
上门送餐
19. 您每周到助餐点就餐频率
1—2次
3—4次
5—6次
几乎每天
20. 您可接受的一餐价格
10元以内
10—15元
15元以上
21. 您最看重助餐的哪些方面
价格实惠
软烂好消化
低盐低糖适合慢病
食材新鲜卫生
送餐及时
就餐环境好
22. 您觉得目前菜品存在什么问题
菜式单一更新慢
口味偏咸油大
缺少适合病人的餐食
分量不合适
其他
23. 您希望增加哪些服务
晚餐
节假日供餐
慢病营养餐
送餐上门
营养咨询
24. 如果是到助餐点堂食，一顿正餐（一荤两素 米饭），您最多愿意自付多少钱
5元及以内
6-8元
9-11元
12-15元
15元以上
25. 如果需要上门送餐（包含配送费），一顿正餐，您最多愿意自付多少钱
7元及以内
8-10元
11-14元
15-18元
18元以上
26. 您认为政府是否应当对老年助餐进行补贴
必须补贴，补贴力度要大
可以适当补贴
补贴不重要，按市场价格收费
不需要补贴
27. 如果社区有符合您需求的老年助餐服务，您是否有就餐需求
非常有需求
有一定需求
暂时没有需求
完全不需要
28. 您更认可哪一种补贴方式
直接降低餐品售价（助餐点直接低价卖餐）
发放助餐消费券，吃饭的时候抵扣
补贴给运营食堂的机构，间接降低价格
不清楚
29. 如果是到助餐点堂食，一顿正餐（一荤两素 米饭），您最多愿意自付多少钱
5元及以内
6-8元
9-11元
12-15元
15元以上
30. 智能化助餐满意度（1=非常不满意，5=非常满意）
1非常不满意
2不满意
3一般
4满意
5非常满意
线上订餐操作简单易上手
菜品展示清晰，方便选择
充值、付款、结算便捷
可自由修改、取消订餐
订餐、开餐通知及时准确
刷脸取餐、智能核销便捷
系统稳定，卡顿故障少
不会操作时工作人员及时帮助
整体价格合理、性价比高
31. 您认为智慧助餐存在哪些问题
手机操作复杂学不会
不会线上付款充值
容易忘记订餐
系统卡顿出错
现场指导人员不足
暂时没有问题
32. 您对助餐服务总体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
33. 您是否享受低保、特困、残疾人等养老相关补贴
是
否
第四部分 就医陪诊志愿服务
34. 您对就医陪诊志愿服务的了解程度
比较了解
听说过但不了解
从未听说过
35. 您对陌生人提供帮助的信任程度
非常信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
36. 您平时去医院通常由谁陪同
配偶
子女
独自前往
朋友/邻居
其他
37. 子女是否支持您接受陪诊志愿服务
非常支持
比较支持
一般
不太支持
完全不支持
38. 您所在社区是否提供就医相关帮助服务
有且比较完善
有但很少
没有
不清楚
39. 若志愿者由以下机构组织，您的接受程度
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
社区居委会
正规医院
高校大学生志愿者
社会公益组织
陌生人自发组织
40. 以下志愿者特征对您接受意愿的影响
影响很大
影响较大
一般
影响较小
无影响
能说长沙方言
有医学背景
佩戴统一证件/穿马甲
是大学生
是同社区居民
41. 您目前患有慢性病情况
无
1种
2种
3种及以上
42. 您平均每月去医院次数
几乎不去
1—2次
3—4次
5次及以上
43. 您就医过程中遇到的主要困难
挂号排队时间长
不熟悉科室分布
不会用自助机/手机挂号
听不懂医嘱
取药缴费繁琐
行动不便
其他
44. 您希望陪诊服务包含哪些内容
挂号取号
引导科室、陪同检查
排队缴费取药
帮助沟通、记录医嘱
心理陪伴
其他
45. 若有志愿者免费陪同就医，您愿意接受吗
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
46. 您愿意接受的主要原因
减轻子女负担
自己就医方便
有人帮忙沟通更放心
节省排队时间
其他
47. 您不愿意或顾虑的主要原因
不信任陌生人
担心信息泄露
怕欠人情
觉得自己能应付
担心志愿者不专业
子女反对
其他
48. 您认为陪诊志愿服务最需改进
加强志愿者培训
统一服务标识增强信任
提供线上预约
由社区或医院统一组织
扩大宣传
其他
第五部分 社区老年教育
49. 您是否参加过本社区老年教育/银龄课堂类活动
经常参加
偶尔参加
很少参加
从未参加过
50. 您参加过哪些类型的社区老年教育活动
健康养生类（如太极、八段锦）
书法绘画文艺类
智能手机、数字技能培训
舞蹈、音乐类
其他
51. 您平均多久参与一次社区老年教育
每周≥2次
每周1次
每月2—3次
一年数次，不定期
52. 您所在社区老年教育项目报名门槛情况
没有门槛，社区老人均可报名
有名额限制，需要抢报
有隐性条件，优先部分人群
不清楚
53. 您平时主要通过什么方式了解社区里的活动信息
社区工作人员上门通知
邻居、朋友互相告知
社区微信群或公众号
社区公告栏
不太关注，很少了解
54. 您不参与/较少参与社区老年教育最主要的原因
觉得课程内容不适合自己
身体条件不允许出门
家务、带孙辈时间占用
觉得学了没有实际用处
没听说有这种活动
55. 学习新知识、结交朋友，对您参与社区老年教育的推动程度
很大推动
有一定推动
几乎没有影响
不太清楚
56. 您是否因为担心自己文化程度低、怕跟不上，而不敢参加社区老年教育活动
非常担心，因此不参加
有点担心，会犹豫
不太担心
完全不担心
57. 如果社区开设一门完全免费、内容简单、不需要任何文化基础的课程，您愿意参加吗
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
58. 您认为社区老年教育课程存在哪些不足
课程内容老旧，不符合需求
开课时间与自己时间冲突
课程种类太少，可选范围小
上课地点距离远，出行不便
宣传不到位，经常不知道开课信息
59. 社区老年教育的上课地点设施条件
设施完善，环境很好
一般，能够满足上课
条件简陋，体验较差
从未去过，不了解
60. 您觉得社区老年教育课程的难易程度如何
非常难，完全跟不上
比较难，有些吃力
一般，勉强能跟上
比较容易，能轻松跟上
非常容易，完全没难度
61. 家人是否支持您参加社区老年教育
非常支持，鼓励我多去
不反对也不支持，态度中立
不太支持，希望多兼顾家庭
强烈反对
没跟家人提过
62. 身边同龄朋友参加社区老年教育的多不多
大部分朋友都参加
一部分朋友参加
很少有朋友参加
没有朋友参加
不清楚
第六部分 “五老”参与智慧养老机制（此部分由“五老”志愿者、社区工作人员及了解情况的居民填写）
63. 请根据真实感受评分（1=完全不同意，5=完全同意）
1完全不同意
2不同意
3一般
4同意
5完全同意
社区有“五老”常态化参与智慧养老帮扶
“五老”能协助老人操作智能手环等设备
“五老”会为老人讲解智慧养老线上服务
“五老”积极参与智慧养老宣传、答疑
“五老”服务能覆盖社区有需求的老年群体
社区已形成“五老”参与智慧养老初步模式
居民普遍认可“五老”智慧养老志愿服务
“五老”自身智能设备操作能力存在不足
年龄与身体条件限制“五老”持续服务
“五老”缺少智慧养老专业服务知识技能
社区缺少面向“五老”的专项培训机制
社区对“五老”激励保障机制不够完善
社区、五老、老年居民沟通对接不够通畅
“五老”服务与老人实际需求匹配度不足
常态化技能培训能有效提升“五老”服务能力
完善岗位分工与台账制度可规范志愿服务
多元激励（表彰、时长兑换）能提升持续性
多方联动机制可改善“五老”参与服务质量
建立需求反馈机制有助于精准匹配养老需求
第七部分 开放建议
64. 您对社区老年助餐服务还有什么建议？
65. 您对就医陪诊志愿服务还有什么建议？
66. 您对社区老年教育活动还有什么建议？
67. 您认为“五老”参与智慧养老最突出的机制问题是什么？
68. 您对社区为老服务还有其他什么建议？
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