《1264临症法》中医义诊问诊单

1. 姓名：
2. 身份证号：
3. 年龄：
4. 性别：
5. 身高、体重：
6. 主诉：
7. 喝水多少？
8. 喜欢喝？
9. 口中感觉？
10. 胃口如何？
11. 是否存在以下情况？
12. 大便次数？
13. 大便形状？
14. 大便质地？
15. 大便颜色？
16. 大便是否存在以下情况？
17. 小便情况？
18. 小便颜色
19. 入睡
20. 睡眠质量
21. 夜醒
22. 梦
23. 是否有以下情况
24. 情绪
25. 身体感觉
26. 手脚
27. 出汗(身上有湿润感也算出汗)
28. 头咽部是否有以下情况
29. 咳嗽和痰
30. 胸腹部是否有以下情况
31. 身体是否有以下情况
32. 生活习惯
33. 舌苔全面照片
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34. 舌下全面照片
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35. 末次月经时间
36. 月经周期多少天
37. 来经期多少天
38. 月经量
39. 经期状况
40. 月经周期
41. 经前、经期、经后其他症状或不适
42. 其他资料
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