肿瘤患者口服用药安全调查问卷
您好！本次调查旨在了解您在口服药使用过程中的实际情况，以便我们更好地为您提供用药指导和服务。
本问卷采用匿名方式填写，所有信息我们承诺严格保密。问卷共5个部分、约43道题，预计耗时8‑10分钟。请您根据自己的真实情况作答，答案没有对错之分。
感谢您的支持与配合！
第一部分 基本信息
1. 您所在科室和病区【单选】
A.门诊
B.急诊
C.ICU
D.内科
E.放疗科
F.鼻咽科
G.综合科
H.神经外科
I.乳腺科
J.泌尿科
K.妇科
L.胃外科
M.肝胆胰科
N.结直肠科
O.头颈科
P.胸科
Q.儿童肿瘤科
R.血液肿瘤科
S.骨与软组织科
T.微创介入科
U.内激生科
2. 您的年龄（根据WHO各生命周期定义）【单选】
A.小于18岁（未成年）
B.18‑44岁（青年）
C.45‑59岁（中年）
D.60岁以上（老年）
3. 您的性别【单选】
A.男
B.女
4. 您的文化程度【单选】
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
5. 您在我院住院期间是否有口服药物?【单选】
A.是
B.否
6. 您目前需要长期口服的药物有多少种?【单选】
A.1种
B.2‑4种
C.5种及以上
7. 您目前正在口服的药物种类有哪些?【多选，可填空】
A.止痛药
B.护肝药
C.护胃/止呕药
D.降压药
E.降糖药
F.抗肿瘤药物
G.止咳/化痰药
H.安眠药
I.抗癫痫药物
J.精神类药物
K.其他种类:请补充:
L.不清楚所服药物的种类（填写具体的药品名称:）
8. 您服用口服药物的时间有多久?【单选】
A.小于1个月
B.1‑6个月
C.7个月‑1年
D.1年以上
9. 您平时主要由谁协助提醒或管理您的口服药?【单选，可填空】
A.无人协助，完全自己管理
B.配偶/子女协助
C.亲戚/朋友协助
D.护工/保姆协助
E.其他人/辅助工具 提醒或协助管理（请具体填写:）
第二部分 口服药相关知识掌握情况
填写说明:以下题目描述的是您在服药过程中的一些情况，请根据您的实际情况选择最符合的选项。该部分采用反向记分。5分=从未，4分=很少，3分=偶尔，2分=经常，1分=总是。
10. 我清楚自己所服用每种口服药的名称和主要作用。【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
11. 我清楚每种口服药的用法用量（每次吃多少、一天吃几次）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
12. 我清楚每种口服药的服用时间（如饭前、饭后、空腹、睡前等）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
13. 我了解自己所服口服药可能出现的常见不良反应【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
14. 我知道出现药物不良反应时，应该如何处理（如是否需要停药、何时就医）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
15. 我清楚自己所服口服药的禁忌和注意事项（如不能与哪些食物或药物同服）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
16. 我知道药物漏服、过量服后正确的处理方法（是否需要补服、补服多少）【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
17. 我知道口服多种药物的用药顺序【单选】
A.从未（5分）
B.很少（4分）
C.偶尔（3分）
D.经常（2分）
E.总是（1分）
第三部分 服药态度与信念
18. 我觉得像维生素、护胃药这类辅助药，吃多吃少一点都没关系。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
19. 我觉得偶尔自己调整一下药量或吃药时间，不会有什么大问题。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
20. 我心情不好、情绪低落时，就不想好好吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
21. 我的生活习惯（比如喝酒、作息不规律）让我很难按时、正确地吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
22. 住院时有医生护士在，我觉得吃药不用像在家那么上心。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
第四部分 自我管理能力及行为
23. 我担心药物副作用太大，就自己减量、停药或换药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
24. 我感觉我的症状已经好了或者觉得药吃了没用，所以自己停药了。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
25. 忘记吃药后，我觉得少吃一次没关系，就不补了。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
26. 我觉得经济负担太重，就自己未经医生同意停药或者换药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
27. 我视力或听力不好，看不清药品包装上的说明文字，或听不清医护人员讲的用药注意事项。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
28. 我理解能力有限，难以读懂/听懂口服药相关用药指导。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
29. 我吞咽药片有困难。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
30. 我记忆力不好，会忘记吃药或重复吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
31. 我吃药时会分心（比如同时看手机、看电视），难以集中注意力，因此会吃错药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
32. 按要求存放药物（如避光、防潮），对我来说难以做到。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
33. 每次吃药前检查药物是否失效和变质，对我来说很难做到。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
34. 主动去询问医生护士关于吃药的问题，对我来说很困难。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
第五部分 外部环境与资源
35. 我缺乏医护人员对我的口服用药教育和指导。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
36. 医生护士讲的用药知识对我来说太专业、太复杂，或者未能讲清楚注意事项。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
37. 药盒上只写了"mg"这样的专业单位，未写"一次吃几片/几粒"，我不知道吃多少。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
38. 药盒上未写明是饭前吃还是饭后吃，我不知道什么时候吃。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
39. 有些药的名字、包装或颜色长得很像，我容易搞混。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
40. 我没有分药盒、闹钟等工具来帮我分装药物、提醒吃药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
41. 我曾因为没及时买到药而停药，或者自己换成别的药吃。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
42. 别人（除医护人员）说的吃药经验、药品广告等信息，会影响我自己的吃药计划。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
43. 同一个药品，不同剂量的药物外包装相似，容易导致我吃错药。【单选】
A.从未（1分）
B.很少（2分）
C.偶尔（3分）
D.经常（4分）
E.总是（5分）
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