幼小衔接家庭调查表

亲爱的家长朋友：

       您好！为了帮助孩子更好地度过幼小衔接关键期，也为了让我们更有针对性地开展家园共育工作，请您根据孩子的实际情况如实填写以下内容。所有信息仅用于班级教育教学，感谢您的配合与信任！

一、幼儿基本信息
1. 幼儿姓名:
2. 日常主要接送人:
3. 主要陪伴人（平时谁陪孩子最多）:

二、生活习惯（请在相应选项处打“√”）

  • 能做到
  • 需帮助
  • 需加强
独立穿脱衣物（扣扣子、拉拉链）
独立穿鞋（分清左右）
独立进餐（使用筷子）
独立如厕（擦屁股、冲水、整理衣裤）
自己整理书包、玩具
按时作息（早睡早起）
记住并完成简单的任务
三、学习品质与专注力
1. 孩子在家能专注做一件事（如拼图、画画、阅读）的时间大约是:
2. 孩子对阅读的兴趣:
3. 您是否每天有固定的亲子共读时间?
4. 当孩子专注做事情时，您会:

四、社交与情绪

  • 能做到
  • 需帮助
  • 需加强
能主动与同龄人打招呼、交朋友
能与同伴合作游戏（轮流、分享）
与同伴发生冲突时能用语言表达
能表达自己的情绪（开心、难过、生气）
输了游戏或比赛能接受结果
在陌生环境中能逐渐适应
五、语言与认知
1. 孩子能用完整句子讲述一件事情吗?
2. 孩子能听懂并执行2-3步连续指令吗?
（如“去书包里拿水杯，放到桌上，再搬椅子坐好”）
3. 孩子认识并会书写自己的姓名吗?

六、前书写准备

  • 能做到
  • 需帮助
  • 需加强
能正确握笔（三指捏）
能沿线描画（直线、波浪线、折线）
涂色时能做到基本不出边界
能进行简单的剪纸、折纸活动
七、家长情况调查
1. 关于幼小衔接，您目前最大的困惑或焦虑是什么?
2.您希望本学期老师重点帮助孩子提升哪些方面?
八、孩子优势与特点
1. 您认为孩子最擅长、最让您骄傲的地方是什么?（至少写一项）
2. 您认为孩子目前最需要帮助的地方是什么?
3. 您觉得孩子属于哪种类型?（可参考家长会内容）
九、家庭作息参考
19. 孩子平时晚上几点睡觉:____:____ 早上几点起床:____:____
周末作息与平时:
感谢您的耐心填写！让我们一起帮助孩子从容迈向小学！
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