经商办企业情况调查问卷（武侯）
（配套《附表1:经商办企业情况统计台账》填报使用）
第一部分 基本信息
1 您的姓名:【必填】 （填空题）
2 您的身份证号:【必填】 （填空题）
3 您的政治面貌:【必填】 （单选题）
A. 中共党员
B. 共青团员
C. 群众
D. 其他:
4.
4 直系亲属信息统计（如无该亲属，则在相关所有空处填无）
1.本人父亲姓名：_________ 政治面貌：___
身份证号：____________
2.本人母亲姓名：_________ 政治面貌：___
身份证号：____________
3.配偶姓名：_________ 政治面貌：___
身份证号：____________
4.配偶父亲姓名：_________ 政治面貌：___
身份证号：____________
5.配偶母亲姓名：_________ 政治面貌：___
身份证号：____________
其他（如有子女且已成年，需填）
姓名：_________ 政治面貌：___
身份证号：____________
第二部分 本人经商办企业情况
5 您本人是否存在经商办企业情况?【必填】 （单选题）
A. 是
B. 否
6 您本人经商办企业的企业名称:【必填】 （填空题，如经营或持股多家企业请分行分别填列）
7 请上传您本人经商办企业的电子营业执照截图【必填】 （附件上传题）要求:截图须清晰完整，含企业名称、统一社会信用代码、法定代表人/经营者信息;如经营或持股多家企业，请逐家分别上传。
选择文件
7.1 本人无经商办企证明资料
选择文件
8 您在该企业担任的角色:【必填】 （多选题）
A. 法定代表人（法人）
B. 董事/监事/高级管理人员（董监高）
C. 股东
D. 实际控制人/实际经营者
E. 其他:
9 您的持股比例:【必填】 （填空题，填写具体百分比）
10 该企业当前状态:【必填】 （单选题）
A. 存续（在营） → （无需填注销时间）
B. 注销 → 注销时间:
C. 吊销 → 吊销时间:
11 您本人企业是否存在国网、蜀电、宏业集团的业务往来【必填】 （单选题）
A. 否
B. 是→金额（万元）
12 您本人企业是否与国网、蜀电、宏业集团存在违规业务往来【必填】 （单选题）
A.否
B.是→金额（万元）
13 违规情形
A.在个体工商户、个人独资企业或者合伙企业实际投资、持股等从事营利性经营活动和有偿中介活动
B.在本企业的同类经营企业、关联企业和与本企业有业务关系的企业投资入股
C.未经批准兼任本企业所出资企业或者其他企业、事业单位、社会团体、中介机构的高级职务
D.其他利用职权谋取私利以及损害本企业利益的行为
E.将本企业资产委托、租赁、承包给配偶、子女及其配偶经营
F.违规投资购买私募股权投资基金
G.默许纵容配偶、子女及其他特定关系人利用本人职权或职务上的影响，从事营利活动等谋取私利
H.无
第三部分 直系亲属经商办企业情况
说明:直系亲属是指您的父母、配偶及其父母。
14 您的直系亲属中是否存在经商办企业情况?【必填】 （单选题）
A. 是
B. 否
15 直系亲属姓名:【必填】 （填空题）
16 与本人的关系:【必填】 （单选题）
A. 父亲
B. 母亲
C. 配偶
D. 配偶的父亲（岳父/公公）
E. 配偶的母亲（岳母/婆婆）
17 直系亲属经商办企业的企业名称:【必填】 （填空题，如经营或持股多家企业请分行分别填列）
18 请上传该亲属经商办企业的电子营业执照截图【必填】 （附件上传题）要求:截图须清晰完整，含企业名称、统一社会信用代码、法定代表人/经营者信息
选择文件
18.1 直系亲属无经商办企证明资料（多人没有请合并上传）
选择文件
19 该亲属在该企业担任的角色:【必填】 （多选题）
A. 法定代表人（法人）
B. 董事/监事/高级管理人员（董监高）
C. 股东
D. 其他:
20 该企业当前状态及注销时间:【必填】 （单选题 + 填空）
A. 存续（在营） → （无需填注销时间）
B. 注销 → 注销时间:
C. 吊销 → 吊销时间:
21 该亲属的企业是否存在与国网、蜀电、宏业集团的业务往来?【必填】 （单选题）
A. 否
B. 是 → 金额（万元）
22 该亲属企业是否与国网、蜀电、宏业集团存在违规业务往来【必填】 （单选题）
A. 否
B. 是 → 金额（万元）
23 违规情形
A.在本企业的关联企业、与本企业有业务关系的企业投资入股
B.投资（经营）的企业与本企业或者有出资关系的企业发生可能侵害公共利益、企业利益的经济业务往来
C.无
第四部分 补充信息
24 其他需要说明的事项（备注）：（如有多名直系亲属经商办企，请在此意义说明，如没有，则填无）
第五部分 申报承诺与签章
25 本人郑重承诺:以上填报信息真实、准确、完整，如有隐瞒、虚假填报，自愿承担相应责任。【必填】 （单选题）
A. 同意，确认提交
B. 不同意（需另行说明:）
28. 26 填报人签名及日期:【必填】 （填空题） 签名:__________ 日期:________年____月____日
27 填报联系人及电话（办公电话、手机）:【必填】 （填空题）
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