江油市长安实验学校学生信息采集问卷[复制]
为完善在校学生信息档案,保障学生在校学习生活顺利开展,请您配合填写以下信息,我们将对您填写的内容严格保密。
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 民族
4. 学生年龄
5. 学生身份证号码
6. 常住地家庭住址: ___市___县 ___乡镇(街道)___村(社区)___小区(村、组)
7. 户籍地家庭住址:___市___县 ___乡镇(街道)___村(社区)___小区(村、组)
8. 监护人姓名
9. 监护人联系电话
10. 监护人身份证号码
11. 是否住校
是
否
12. 是否为建档立卡贫困学生
是
否
13. 是否属于困境学生(可多选)
学习困难
单亲家庭
家庭重大变故
不属于困境学生
14. 是否为随迁子女
是
否
15. 是否属于特异体质
是
否
16. 特异体质具体类型(可多选)
过敏
哮喘
先天遗传疾病
心脏病
其他
17. 请选择学生所属的九类群体类别(可多选)
①易实施侵害行为学生
②易受侵害未成年学生
④严重不良行为学生
⑤严重心理问题学生
⑥留守儿童
⑦残疾儿童少年
⑧家庭监护能力不足学生
不属于以上九类群体
18. 家庭情况类别
完整家庭
单亲家庭
重组家庭
孤儿
19. 您还有其他需要补充说明的信息吗?
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