儿童粪便采集前饮食记录问卷

第一部分：基本信息
1. 姓名
2. 记录日期
3. 今日是否上学
4. 请说明今日未上学的原因（例如：生病、请假、节假日、居家休息、其他。）
5. 今天是否服用ADHD相关药物？
6. 今日用药情况。（例如：专注达2片，每片18mg）
第二部分：饮食情况
今天，孩子是否吃过以下任何一种食物
7.
米饭, 面条, 粉丝 / 粉条, 馒头, 面包?
8.
玉米(鲜), 玉米面, 燕麦片, 小米, 大麦 / 糌粑, 糙米, 黑米?
9.
马铃薯, 藕(莲藕), 山药, 芋头, 大头菜?
10.
豆腐, 豆腐皮, 豆浆, 黄豆, 其他干豆类?
今天，孩子是否吃过以下任何一种蔬菜
11.
胡萝卜, 南瓜, 红薯?
12.
大白菜, 空心菜, 菠菜, 油菜, 小白菜, 番薯叶, 西兰花?
13.
芥菜, 茼蒿, 萝卜叶, 苋菜, 甜菜叶, 西洋菜?
14.
包菜 /圆白菜, 番茄, 茄子, 丝瓜, 四季豆, 芹菜, 黄瓜?
15.
蘑菇, 生菜, 萝卜, 菜花, 紫菜, 笋, 甜椒 / 柿子椒, 豆芽?
今天，孩子是否吃过以下任何一种水果
16.
柿子, 哈蜜瓜, 芒果, 百香果, 杏或杏干, 木瓜?
17.
橙, 橘子/柑橘, 柚子, 西柚, 金桔?
18.
苹果, 梨, 西瓜, 香蕉, 葡萄, 猕猴桃, 火龙果?
19.
枣子, 龙眼, 黄皮果, 荔枝, 石榴, 樱桃, 桃?
今天，孩子是否吃过以下任何一种甜食
20.
蛋糕, 甜饼干, 甜糕点, 月饼, 甜粽子 / 汤圆, 蛋挞?
21.
糖果, 巧克力, 果冻, 冰淇淋, 棒冰?
今天，孩子是否吃过以下任何一种动物源性食物
22.
鸡蛋, 咸鸭蛋 (白) , 松花蛋 (黑), 鹌鹑蛋, 鸽子蛋, 鹅蛋?
23.
奶酪?
24.
酸奶?
25.
腊肠, 培根, 火腿, 腊肉, 午餐肉, 牛肉干, 酱牛肉, 猪肉脯?
26.
牛肉, 羊肉, 内脏 (牛羊)?
27.
猪肉, 猪内脏?
28.
鸡, 鸭, 鹅, 鸽子, 鸡胗?
29.
鱼, 海鲜?
今天，孩子是否吃过以下任一其他种类的食物
30.
葵花子, 南瓜子, 西瓜子, 花生, 核桃, 杏仁, 芝麻酱?
31.
薯片, 如, 乐事, 品客, 立体脆, 虾条, 通心脆, 辣条?
32.
方便面, 速食米粉?
33.
薯条, 油条, 油饼, 麻花, 炸糕, 油炸豆腐, 鸡块, 炸肉?
今天，您（孩子）是否喝过以下任何一种饮料
34.
牛奶, 奶粉 ?
35.
果味奶, 奶茶 / 珍珠奶茶, 营养快线, 酸乳饮料, 瓶装茶饮料, 咖啡加糖?
36.
果汁, 果汁饮料?
37.
软饮料, 如, 可口可乐, 百事可乐, 芬达, 雪碧, 能量饮料, 运动饮料?
昨天，您是否吃过 等快餐 ..
38.
肯德鸡, 麦当劳, 必胜客, 汉堡王, 赛百味, 德克士?
第三部分：食物图片
39. 请上传孩子早餐图片
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40. 请上传孩子午餐图片
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41. 请上传孩子晚餐图片
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42. 其它食物1
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43. 其它食物2
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44. 其它食物3
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45. 其它食物4
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46. 其它食物5
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47. 其它食物6
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48. 其它食物7
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49. 其它食物8
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50. 如当天有食物未拍照，请在下方补充记录未拍照的食物及大致摄入量；若当天所有食物均未拍照，则请完整记录当天全部食物。重量可估算，无需精确称重。
例如：西红柿炒鸡蛋1份，约50g；米饭1碗，约100 g；苹果2个，约120 g；菠菜约20 g...
重量估算可参考下图。
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