头痛 / 头晕 门诊快速评估表

本表为门诊初筛使用，作答约2-3分钟；★标记为红旗征，阳性需立即进一步评估，本表不替代临床诊断。
1. 您的姓名：
2. 您的性别
3. 您的年龄：
4. 您的病历号：
5. 您的联系电话：
6. 填表日期：
7. 您的主诉为
8. 头痛/头胀发作频率
9. 头晕/眩晕发作频率
10. 头痛/头胀单次持续时间
11. 头晕/眩晕单次持续时间
12. 头痛/头胀最早起病距今：___年 ___月 ___天
13. 头晕/眩晕最早起病距今：___年 ___月 ___天
14. 近期症状是否加重
15. 加重距今
16. 加重表现
二、部位与性质
17. 头痛部位
18. 其他头痛部位请补充：
19. 头晕性质
20. 头晕VAS 评分（0 = 完全无不适，10 = 所能想象最剧烈）
21. 请选择您的诱发/加重因素
22. 头晕/眩晕专属加重因素
23. 请选择您的伴随症状
24. 您是否存在以下红旗征表现
25. ID-Migraine 偏头痛快速筛查（≥2 项“是”提示偏头痛高可能）
  • 是
  • 否
近 3 月，是否有至少 1 天因头痛/头晕影响工作、学习或日常活动？
头痛发作时是否伴有恶心或胃部不适？
头痛发作时是否怕光、怕声音？
26. 头痛VAS 评分（0 = 完全无不适，10 = 所能想象最剧烈）
27. 过去 3 个月，因头痛/头晕累计耽误工作、学习、家务或社交累加共____天
28. 您既往确诊的疾病包括
29. 高血压用药：___
30. 糖尿病用药：___
31. 其他疾病请补充：______
32. 您的日常习惯包括
33. 您的家族史包括
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