黄石市社区认知筛查需求调查问卷

尊敬的社区居民:
您好！我们是湖北工程职业学院“益老永忆”项目团队。为了解社区老年人认知健康状况及筛查服务需求，更好地为社区老年人提供认知障碍早期筛查和干预服务，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究和项目改进，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
填写说明:请在符合您情况的选项上打“√”，或在横线处填写具体内容。
（一）基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您的婚姻状况:
5. 您目前的居住状况:
6. 您目前的主要经济来源:
（二）认知健康知识知晓情况
7. 您是否听说过“认知障碍”或“老年痴呆”?
8. 您认为以下哪些是认知障碍的早期表现?（可多选）    
9. 您是否知道认知障碍可以通过早期筛查发现?
10. 您是否了解认知障碍的非药物干预方法?
11. 您主要通过哪些渠道了解认知障碍相关知识?（可多选）    
（三）筛查服务需求与意愿
12. 您是否参加过认知功能筛查?
13. 13. 您参加认知筛查的地点是?□医院  □社区卫生服务中心  □养老机构  □社区活动  □其他______
14. 如果社区组织免费认知功能筛查，您是否愿意参加?
15. 如果筛查需要支付一定费用（如20-50元/次），您是否愿意?
16. 您更倾向于哪种筛查方式?
17. 如果筛查发现认知功能异常，您是否愿意参加后续干预活动?
18. 您对以下哪些干预活动感兴趣?（可多选）    
（四）障碍与建议
19. 19. 您未参加认知筛查的主要原因是?（可多选）    □担心查出问题  □不知道去哪筛查  □觉得自己没问题  □费用顾虑  □行动不便  □没时间  □其他______
20. 您对社区开展认知筛查和干预服务有什么建议? 问卷到此结束，再次感谢您的参与和支持！
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