2026-2027学年幼儿结核病调查问卷

       又到一年新学年开学季，为做好结核病疫情防控工作，需要您配合学校做好入学结核病筛查。肺结核是法定乙类传染病，做好问卷调查也是在为您家孩子、为他人负责，我们承诺不会泄漏该问卷相关信息，让我们携手努力共创无结核校园！
1. 班级
请选择
2. 姓名
3. 性别
4. 年龄（周岁）
5. 幼儿身份证号
6. 联系电话
7. 幼儿既往有无肺结核患者的密切接触史
8. 幼儿同住的家人中近2年内是否有肺结核患者
9. 幼儿近2年经常见面的亲戚朋友中是否有肺结核患者
10. 幼儿是否有肺结核可疑症状？
11.

是否就医？现在是否痊愈？如未就医就填未就医、如已就医请写明就诊时间、就诊医院及科室、诊断报告（示例：9月9日建瓯市立医院呼吸科诊断为肺炎，现已痊愈）

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