机构养老服务发展情况调研问卷
1.您的年龄（）（单选）
A.60—74岁
B.75岁及以上
2.您的性别（）（单选）
A.男
B.女
3.您目前婚姻状况（）（单选）
A.配偶健在
B.丧偶
C.离异
D.未婚
4.您日常生活自理能力（）（单选）
A.完全自理
B.部分需要协助
C.基本不能自理
5.您对自己身体健康状况的评价（）（单选）
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
6.您入住养老机构（包含目前和过去）的总时长（）（单选）
A.1年以内
B.1—3年
C.3—10年
D.10年以上
7.您的主要经济收入来源（）（单选）
A.养老金/退休金
B.子女赡养
C.个人积蓄
D.政府低保/特困补助
E.其他，请注明
8.您家庭/个人能够承受的养老机构每月费用上限（）（单选）
A.2000元及以下
B.2001—4000元
C.4001—6000元
D.6000元以上
9.您愿意入住养老机构的主要原因?（）（）
A.有人照顾，生活方便
B.看病就医、康复方便
C.减轻子女负担
D.有同龄人陪伴，不孤单
E.环境安全、设施完善
F.其他，请注明
10.您是否愿意在养老机构长期养老（）（单选）
A.非常愿意
B.比较愿意
C.一般/无所谓
D.不太愿意
E.非常不愿意
11.您对基础生活照料服务的需求主要有（）（可多选）
A.起居照料（穿衣、洗漱、翻身、如厕）
B.营养膳食、助餐送餐
C.保洁、洗衣整理
D.日常陪伴、生活代办
E.暂无需求
F.其他，请注明
12.您对医疗与康复服务的需求主要有（）（）
A.定期体检、健康监测
B.常见病诊疗、用药指导
C.慢性病管理
D.康复训练、理疗
E.紧急救助、急诊对接
F.中医养生保健
G.暂无需求
H.其他，请注明
13.您对精神文化与文娱服务的需求主要有（）（）
A.棋牌、书画、歌舞等活动
B.心理陪伴、情绪疏导
C.节日活动、集体活动
D.读书、看影视
E.亲情沟通、探视协助
F.关怀探视服务
G.暂无需求
H.其他，请注明
14.您对便民附加服务的需求主要有（）（）
A.理发、修脚、个人洗护
B.代购、代办事务
C.物品保管、简单维修
D.法律咨询、权益保护
15.您对长期护理保险的了解程度（）（单选）
A.非常了解
B.基本了解
C.听说过，不熟悉
D.完全不了解
16.现有养老补贴、长护险等政策，对减轻您养老费用的帮助（）（单选）
A.帮助很大
B.帮助一般
C.没有帮助
D.不清楚
17.综合来看，您对目前机构养老生活的整体满意度（）（单选）
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
F.管理不规范
G.政策补贴落实不到位
H.整体较好，无明显问题
I.其他，请注明
其他，请注明
18.您认为目前养老机构存在的主要问题是（）（）
A.收费偏高、不透明
B.护理人员不足、不专业
C.医疗服务薄弱
D.精神陪伴、文化娱乐活动不足
E.设施老旧、环境一般
F.管理不规范
G.政策补贴落实不到位
H.整体较好，无明显问题
I.其他，请注明
19.您最希望政府完善的养老扶持政策（）（最多选三项）
A.提高补贴、提高长护险报销比例
B.规范养老机构收费
C.提升机构服务质量
D.加强养老政策宣传
E.加大失能、慢病老人专项保障
F.完善就医绿色通道
G.加强机构监督管理
H.其他，请注明
20.您心中理想养老机构的核心条件（）（可多选，最多3项）
A.收费亲民透明
B.护理专业耐心
C.医疗保障充足
D.环境安全舒适
E.氛围温馨和睦
F.文娱生活丰富
G.其他，请注明
21.您认为当前养老服务最需要改进的方面是（）（最多选三项）
A.降低费用、加大补贴
B.提升护理人员服务水平
C.完善医疗康复服务
D.丰富精神文化与陪伴服务
E.改善硬件设施与居住环境
F.加强规范管理与公开公示
22. 您对养老服务、机构建设、养老政策还有哪些意见或诉求?（开放题）
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