新安街道中心幼儿园家长接送交通方式摸排调查表
1. 幼儿所在班级【填空】
2. 幼儿姓名【填空】
3. 家长联系电话【填空】
4. 幼儿入园离园主要接送交通方式【单选】
A.家长步行接送
B.私家车接送
C.公交/地铁
D.家长骑电动车搭载幼儿（含摩托车）
E.共享单车
F.其他
5. 是否经常骑电动车搭载幼儿上下学【单选】
A.是
B.否
6. 电动车驾驶人【单选】
A.父亲
B.母亲
C.其他监护人
D.其他
7. 骑行接送时头盔佩戴情况【单选】
A.大人、幼儿均佩戴安全头盔
B.仅大人佩戴，幼儿不佩戴头盔
C.大人幼儿均未佩戴头盔
8. 是否存在电动车多人超载现象【单选】
A.经常
B.偶尔
C.从不
9. 其它关于园门口接送交通的意见或建议（开放填空题）
10. 家长承诺：自觉遵守交通安全，做好幼儿出行监护，骑电动车做到大小均佩戴头盔，门口即停即走。本人已知晓并愿意遵守
本人已知晓并愿意遵守
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