青少年健康与福祉调查问卷三个月 第二组

1. 您的学校
2. 您的班级：
请选择
3. 您的姓名
4. 请输入您的身份证号码：
5. 如果有严重的情绪问题，您是否会去寻求专业帮助？
WHO-5
6. 请仔细阅读以下每个描述，选择在过去三个月内最符合自己真实情况的选项
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 很少
  • 从不
我感觉快乐、心情舒畅
我感觉宁静和放松
我感觉充满活力，精力充沛
我睡醒时感到清新，得到足够休息
我每天的生活充满了有趣的事情
DASS-21
7. 请仔细阅读以下每个描述，选择在过去三个月内最符合自己真实情况的选项
  • 完全不符合
  • 部分符合
  • 大部分符合
  • 完全符合
我发现很难让自己安静下来
我感到嘴巴很干
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
我感到呼吸困难（例如：气喘或透不过气来）
我发现很难主动去做事情
我对所处的环境（情况）容易反应过度
我感到颤抖（例如：手抖）
我觉得自己消耗了很多精力
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
我感到忐忑不安
我感到很难放松自己
我感到忧郁沮丧
我对阻碍我手头上工作的事情感到无法容忍
我感到快要崩溃了
我对任何事情都无法充满热情
我感到自己不具备活着的价值
我发觉自己很容易被触怒
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常
我无缘无故地感到害怕
我感到生命毫无意义
ASBI
8.

请仔细阅读以下每个关于您在学习方面的描述，选择最符合自己真实情况的选项

  • 很不符合
  • 不太符合
  • 不太确定
  • 有点符合
  • 非常符合
我能够精力充沛地投入学习
最近感到心里很空，不知道该干什么
我学习太差了，真想放弃
我能够经常达到自己的目标
一天的学习结束，我感觉到疲劳至极
我觉得自己反正学不懂，学不学都无所谓
当学习时，我忘记了周围的一切
最近一段时间，我常常感到筋疲力尽
在学习方面，我体会不到成就感
我觉得学习对我没有意义
我能够很好地应付考试
在学校，我经常感到筋疲力尽
我抱着玩世不恭的态度学习
我能有效地解决自己学习中出现的问题
我总是能够轻松应付学习方面的问题
我很容易掌握所学知识
SRBQC
9.
请仔细阅读以下每个描述，选择最符合自己真实情况的选项
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 不确定
  • 部分同意
  • 完全同意
早上醒来后还是觉得累，没有精神
在学校的时间过得慢一些
记住课堂上所学的知识不容易
听课时，容易犯困
上课或做作业时，注意力不如玩电脑或玩手机时集中
上学是件让人筋疲力尽的事情
把课堂上学的知识弄懂不容易
在学校容易发生倒霉的事情
周末想起学校会心情不好
做作业需要有人监督，才能完成
上学让人紧张和害怕
放学后，想迫不及待地离开学校
课堂上不想听讲时，可以做与学习无关的事情
作业中遇到的难题，可以不做
早上起床上学是件困难的事情
跟老师对着干，很开心
除了必须完成的作业，其他练习可以不做
在课堂上捣乱很好玩
老师不检查作业的话，可以不做
CHU9D
以下这些问题是问您今天感觉怎么样。对每一个问题，阅读所有答案后，再找出哪一个最像您今天的情况。
10. 发愁
11. 伤心
12.
疼痛
13.
累
14.
恼怒
15.
课堂作业/家庭作业（例如读书、写字、做功课）
16. 睡觉
17.
日常生活（吃饭、洗澡/淋浴、穿衣服等）
18.
参加活动的能力（和朋友在外面玩、参加体育运动、参与一些事情等）
心理/医疗服务利用情况
以下问题用于了解您在过去3个月内是否使用过心理或医疗服务，以及家庭为此实际支付的大致费用。“家庭实际支付费用”是指医保或其他报销后，由您或家人实际支付的金额。如果不清楚具体费用，请选择“不清楚/不方便回答”，不需要猜测。
19. 过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题，向学校心理老师寻求过帮助？
20. 过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题，去医院或门诊就诊过？
21. 如有就诊，主要去了哪类科室？
22. 如有就诊，上述所有就诊中，医保或其他报销后，家庭实际支付的挂号、检查和治疗费用合计大约是多少？（不包括校外心理咨询费用和药物费用）
23. 过去3个月，您是否接受过校外心理咨询、心理治疗或心理辅导？
24. 如有校外心理咨询、心理治疗或心理辅导，家庭实际支付的费用合计大约是多少？
25. 过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题服用过相关药物？
26. 如有服药，医保或其他报销后，家庭实际支付的药物费用合计大约是多少？
27. 过去3个月，您是否因为心理、情绪、压力、睡眠或学习适应问题请假或缺课？
28. 回想上学期上的心理课，您觉得它更接近以下哪一种？
29. 您对自己上面这个猜测有多大把握？
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