AR滴鼻剂反馈
以下调查问卷大约需花费您5~10分钟。我们想简单了解下您的基本情况以及本次试用滴鼻剂的体验。
我们承诺您的反馈和信息将严格保密,仅用于学术研究,并为AR滴鼻剂进行优化
,非常感谢!
1. 您的年龄?
2. 您的性别:
男
女
3. 您是否有其他基础疾病?
4. 您是否曾在医院确诊了过敏性鼻炎?
是
否
5. 您的过敏性鼻炎是否还合并了其他鼻部疾病?
是
无
6.
您是否测过过敏原测试?
测过
没有
7. 您的过敏性鼻炎症状是常年发作还是季节性发作?
常年发作
季节性发作
8. 您的过敏性症状在一天里会有节律性变化吗?
没有,遇到过敏原时才会发作
有,晨起和睡前比较明显
9. 家中是否使用空气净化器?
用
不用
10. 您家里养宠物吗?
有
没有
11.
您外出是否有戴口罩的习惯?
有
没有
12. 您目前使用哪种西药控制症状?
请选择
13. 如果您日常是用药控制过敏性鼻炎症状的,请问效果是否理想?
很好
有一定效果
我没用西药
14. 您本次试用AR滴鼻剂的过程持续了多少天
15. 您本次试用AR滴鼻剂期间,滴药时间是否是规律的?
是
否
16. 使用本品后,您鼻腔的感觉是否与平时有所不同?
没什么不同
有点儿改善
有明显改善
反而不舒服了
17. AR滴鼻剂能否在不影响生活质量的前提下,帮助您适当降低原用西药的频率?
有
没有
我之前没有用西药
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