肠道菌群移植客户健康调查问卷-V2

您好，本表为肠道菌群移植（FMT）应用项目的客户入组申请，请您根据实际情况如实填写相关信息，我们将对您的所有个人信息严格保密。
1. 您的姓名：
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的身高
5. 您的体重
6. 您的联系电话：
7. 您是否曾接受FMT
8. 如果曾接受FMT，请填写相关信息：总共___次，最近一次时间：___年___月
9. 请描述您的既往重大疾病史：
10. 请选择您的健康诉求（可多选，请优先选择最首要的诉求）
11. 近一周内，您平均每天排便次数大约是
12. 近一周内，您的粪便形状通常是
13. 近一周内，您是否出现过排便困难（如排便时间长、需要用力排便等）
14. 近一周内，您是否有过腹泻（排便次数异常增多且粪便稀薄、呈水样便）
15. 近一周内，您是否感觉腹部膨胀，同时伴随疼痛与不适
16. 近半年来，您肠胃是否有以下症状
17. 您目前患有哪些疾病
18. 如果患有肿瘤，请说明肿瘤部位，若有其他未列出的现患疾病也请在此说明：
19. 请描述您的既往重大疾病史：
20. 请描述您的手术 / 外伤 / 输血史（尤其请说明消化道手术、阑尾切除、造口、放化疗史）：
21. 您是否有过敏史
22. 如有过敏史，请填写相关信息：过敏原（药物 / 食物 / 麻醉药）：___，过敏表现：___
23. 您的家族史包含以下哪些疾病
24. 如有其他家族病史，请在此说明：
25. 近3个月您是否使用过以下药物
26. 如有使用抗生素，请说明药物名称和使用时间，其他未列出的用药也请在此说明：
27. 您是否有以下传染病史
28. 如有其他传染病史，请在此说明：
29. 您的性别为女，请选择您当前的生理状态
30. 近期有无急性感染 / 发热
31. 是否有6个月内体检报告
32. 是否有肠道菌群检测报告（16S / 宏基因组）
33. 您每日主食类型是
34. 您每日蛋白质主要来源是
35. 您每日蔬菜的摄入量是
36. 您每日水果的摄入量是
37. 您每日的饮水量是
38. 您每日的饮水量主要来源是
39. 您每餐的用餐时间是
40. 您每天用餐的习惯是
41. 近一个月内，您通常早上几点起床
42. 近一个月内，您晚上上床睡觉的时间通常是几点
43. 近一个月内，您的平均入睡时长是多少
44. 近一个月内，您的夜间状态是怎么样的
45. 近一周内，您的睡眠状况怎么样
46. 近一周内，您晨起 / 日间感觉如何
47. 近一个月内，您是否使用助眠手段
48. 您是否有以下代谢相关症状
49. 近一个月内，您是否出现以下症状
50. 请填写体重变化数值：体重每月增加___kg，体重每月减少___kg
51. 近一个月内，面对压力时您通常有什么症状
52. 近期您的皮肤有哪些突出问题
53. 您长痤疮（痘痘）的频率是
54. 近一年内，您是否出现以下皮肤状况
55. 您还有其他需要补充说明的健康相关信息吗？如果有请在此填写：
56. 您的性别为女，请选择您当前的生理状态
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