张家港市65岁及以上老年人流感疫苗接种调查问卷

尊敬的居民：

       您好！本调查旨在了解65岁及以上老年人对流感及流感疫苗的认识、流感疫苗接种行为、免费接种政策影响、基层医务人员推荐及接种服务体验，为今后进一步完善老年人流感疫苗接种策略和服务提供依据。本问卷约需5～8分钟。答案无对错之分，请根据您的真实情况回答。本研究将记录必要的身份核验信息，用于与预防接种记录及经批准获取的相关健康资料进行关联。调查遵循自愿原则，继续填写本问卷，即表示您已知晓上述内容并自愿参加本调查。

        感谢您的理解与支持！

1. 姓名：_________    出生日期：_____________  身份证号码：____________
2. 调查单位
3. 您目前常住在张家港哪个镇（街道）?
4. 您的文化程度是？
5. 您退休前或长期从事的主要职业是?
6. 您目前的婚姻状况是?
7. 您目前主要与谁共同居住？
8. 您家庭过去一年的总收入大约为:
9. 您目前主要参加哪种医疗保险?
10. 总体来说，您认为自己目前的健康状况如何？
11. 您目前是否患有以下慢性疾病?
12. 过去12个月内，您因疾病住院过几次?
13. 您平时是否参加老年人健康体检或慢性病健康管理?
14. 您目前是否已签约家庭医生（家庭医生团队）服务?
15. 本流感季，是否有医务人员向您建议接种流感疫苗?
16. 本流感季，您是否收到过医务人员开具的“流感疫苗接种处方/预防接种处方”?
17. 是谁为您开具或提供了流感疫苗接种处方？
18. 这张流感疫苗接种处方对您本次决定接种有多大影响?
19. 在今年接种之前，您以前接种过流感疫苗吗？
20. 在决定本次接种之前，您是否知道65岁及以上符合条件的老年人本流感季可以免费接种流感疫苗？
21. 您此次接种流感疫苗的主要原因是什么?
22. 如果本流感季没有免费接种政策，需要您自己支付疫苗费用，您的接种意愿是：
23. 您认为接种流感疫苗对保护您的健康有多重要?
24. 您认为流感疫苗的安全性如何?
25. 您对为您提供疫苗接种建议或服务的医务人员信任程度如何?
26. 您认为自己在一个流感季中感染流感的可能性有多大?
27. 与年轻健康成年人相比，您认为老年人感染流感后发生肺炎、住院等严重后果的风险:
28. 关于流感和流感疫苗，您认为下列说法是否正确？
  • 正确
  • 错误
  • 不清楚
1.老年人是流感发生重症的高风险人群
2.接种流感疫苗可以降低流感季严重后果的风险
3.流感疫苗通常需要每个流感季接种
4.一般建议在流感高发季节到来前及时接种
29. 在本次接种之前，您对于“要不要接种流感疫苗”有多大程度的犹豫?
30. 您主要通过哪些渠道了解到流感疫苗或本次免费接种政策?
31. 您的家人总体上是否支持您接种流感疫苗?
32. 您认为身边年龄相近的人接种流感疫苗的比例大概是:
33. 您目前是否与九年制义务教育阶段在校学生（小学或初中学生）共同居住？
34. 与您共同居住的学生本流感季是否已经接种流感疫苗?
35. 家庭成员是否接种流感疫苗，对您本次接种决定有多大影响?
36. 您到本次接种点是否方便?
37. 您觉得本次接种的等候时间:
38. 本次接种过程中，您是否曾遇到以下困难?
39. 您对本次免费接种服务的满意程度
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
免费政策说明
预约/登记流程
等候时间
医务人员服务
总体接种体验
40. 如果下一流感季您仍符合条件，您是否愿意继续接种流感疫苗?
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