孩子手机使用情况自查（家长版）
"请按孩子最近一个月的真实情况填写，约2-3分钟。答案仅用于老师给您针对性的建议，不会外传。"
您的称呼：（比如:乐乐妈妈）
孩子目前就读
幼儿园
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
中职/技校
大学及以上
孩子平时主要由谁照顾
父母
老人
其他
孩子每天用手机/平板的时间
30分钟以内
半小时-1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
主要用来做什么
学习查资料
看短视频
打游戏
聊天社交
看小说动漫
其他
孩子有自己专用的手机吗
有
没有，用家长的
最常在什么情况下拿手机
写作业时
吃饭时
睡觉前
无聊没事做
心情不好时
他玩手机时叫他，反应是
一叫就应
叫几次才应
完全叫不动
不让他用手机时，他通常
能接受，商量就好
不情愿，但会放下
闹情绪、顶嘴
大发脾气，甚至摔东西
因为手机，您和孩子发生冲突的频率
几乎没有
偶尔
经常
几乎每天
最近一个月，孩子有没有出现这些情况
熬夜玩手机，早上起不来
上课走神、注意力差
成绩明显下滑
不爱出门，不愿和同学玩
脾气变差、容易烦躁
为了玩手机说谎、藏手机
对以前喜欢的事没兴趣
没有明显变化
孩子自己说过“想控制但控制不住”吗
说过
没说过
不清楚
您自己每天用手机的时间
1小时以内
1-2小时
2-4小时
4小时以上
家里有明确的手机使用规则吗
有，而且能执行
有，但常执行不下去
没有明确规则
您和孩子的沟通状态
很顺畅，孩子愿意说
一般，问一句答一句
容易吵起来
几乎不沟通
您用过哪些方法
讲道理
没收手机/断网
打骂
谈条件、奖励
放任不管
一起定规则
这些方法的效果如何
有效，基本能坚持
当时有效，过几天又回去
完全没用
反而更糟
目前最让您头疼的是什么?（简单写一两句）
您最希望得到哪方面的帮助
怎么和孩子定规则
怎么沟通不吵架
怎么帮孩子放下手机
具体的方法和工具
您愿意每天花10-20分钟学习并执行方法吗
愿意
尽量试试
目前做不到
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