当阳市“‘瓶’安守护”志愿服务项目社区（村）成效自评调查表
【问卷说明】
尊敬的填写人：
您好！为客观评估各社区（村）“‘瓶’安守护”志愿服务项目实施成效，现开展线上自评调查。请根据本社区（村）近半年实际开展情况如实填写。数据将作为项目评估、复盘、通报和抽查的重要依据。感谢支持！
填写对象：各社区（村）项目负责人或具体经办人
填写时间：约8—10分钟
数据周期：近半年（或按评估通知要求）
承诺：所填数据真实、准确，如有虚假，愿承担相应责任。
第一部分：基本信息（不计分）
1.所在镇（街道）、村（社区）
A.玉阳街道：白龙村
B.坝陵街道：白庙村
C.玉泉街道：干河村
D.两河镇：民主村
E.河溶镇：建国村
F.淯溪镇：马店村
G.庙前镇：沙河社区
H.王店镇：王家店社区
I.半月镇：龙台村
J.草埠湖镇：新河村
2.填写人姓名
3.联系电话
4.片区集中服务户数
5.其中60岁以上独居老人、困难群体等重点对象户数
6.社区（村）志愿服务小队数量
7.核心志愿者总人数
第二部分：组织发动与队伍建设（20分）
8.是否成立社区（村）项目小组，明确专人负责？
A.是，责任明确（3分）
B.是，但责任不够明确（2分）
C.否（0分）
9.是否配合镇（街道）选定实施片区，并按要求参与备案？
A.是，已配合完成（4分）
B.部分配合（2分）
C.未配合（0分）
10.是否以社区（村）为单位组建志愿服务小队，核心志愿者原则上不少于10人，分工明确？
A.至少1支，核心志愿者≥10人，分工明确（5分）
B.有队伍，但人数不足或分工不清（3分）
C.未组建（0分）
11.是否统一配发志愿服务标识（马甲、工作牌等），并建立志愿者信息档案？
A.均已落实（4分）
B.部分落实（2分）
C.未落实（0分）
12.是否建立辖区瓶装液化气用户台账和重点服务对象台账，并动态更新？
A.两本台账健全，底数清、动态更新（4分）
B.有台账但更新不及时（2分）
C.台账缺失或底数不清（0分）
第三部分：服务实施（40分）
13.片区内集中服务户数是否不少于30户？
A.≥30户（5分）
B.20—29户（3分）
C.＜20户（0分）
14.过去半年，志愿者每月上门开展基础安全排查的完成率约为？
A.≥95%（7分）
B.90%—94%（5分）
C.80%—89%（3分）
D.＜80%（0分）
15.过去半年，每季度由燃气企业、消防等专业机构工作人员带领志愿者上门深度排查的次数？
A.2次均完成，专业机构全程参与（7分）
B.完成1次，或专业机构未全程参与（3分）
C.0次（0分）
16.对排查中发现的安全隐患，一般隐患现场指导整改、重大隐患上报处置的闭环率约为？
A.100%（6分）
B.95%—99%（4分）
C.90%—94%（2分）
D.＜90%（0分）
17.过去半年，片区内每季度组织集中宣教活动的次数？
A.≥2次（5分）
B.1次（3分）
C.0次（0分）
18.过去半年，是否每半年组织1次集中培训，参训率如何？
A.已组织，参训率≥90%（5分）
B.已组织，参训率70%—89%（3分）
C.未组织或参训率＜70%（0分）
19.在安全排查中是否关注服务对象生活困难，并链接资源开展关爱帮扶？
A.有记录，已链接资源并落实帮扶（5分）
B.有记录，但未有效链接资源（3分）
C.无记录（0分）
第四部分：流程与信息管理（15分）
20.首次上门是否完成信息登记和全面安全排查，建立“一户一档”？
A.全部建立，信息完整（4分）
B.部分建立或信息缺项（2分）
C.未建立（0分）
21.各志愿服务小队是否每月向社区（村）反馈，社区（村）汇总后报镇（街道）？
A.均按时报送（4分）
B.偶尔延迟（2分）
C.未按时报送（0分）
22.服务记录、隐患台账、整改台账、培训记录、宣教记录等是否完整并动态更新？
A.完整、动态更新、可追溯（4分）
B.基本完整但更新不及时（2分）
C.不完整（0分）
23.是否参照坝陵桥社区标准化工作流程，使用统一记录表和服务指引？
A.完全参照，统一规范（3分）
B.部分参照（1分）
C.未参照（0分）
第五部分：项目成效（15分）
24.服务对象对项目满意度约为？
A.≥95%（5分）
B.90%—94%（3分）
C.85%—89%（1分）
D.＜85%（0分）
25.片区内重点服务对象是否全部纳入月度服务？
A.全部纳入（3分）
B.大部分纳入，个别遗漏（2分）
C.未全部纳入（0分）
26.与项目实施前相比，片区内瓶装液化气安全隐患消除情况如何？
A.明显改善，重大隐患全部整改，一般隐患基本清零（3分）
B.有所改善，大部分隐患已整改，但仍有少量未闭环（2分）
C.改善不明显，或隐患仍然突出（0分）
27.项目实施后，服务对象燃气安全意识和应急处置能力是否得到提升？
A.明显提升，能主动配合排查、正确识别常见隐患，并知道应急处置方法（2分）
B.有所提升，但部分对象仍不清楚（1分）
C.无明显提升（0分）
28.项目常态化服务机制是否稳定运行，并有效预防安全事故？
A.月度基础排查、季度深度排查、半年培训均按计划稳定运行，片区内未发生因瓶装液化气使用不当导致的安全事故（2分）
B.机制基本运行，偶有延迟，未发生安全事故（1分）
C.机制未有效运行，或发生因瓶装液化气使用不当导致的安全事故（0分）
第六部分：项目基本管理（10分）
29.是否每半年组织1次项目复盘，并记录主要问题和整改方向？
A.已组织，并有简要记录（4分）
B.组织过，但记录不完整（2分）
C.未组织（0分）
30.是否按要求每月向镇（街道）报送本项目服务开展情况？
A.按时报送，无遗漏（3分）
B.偶尔延迟或漏报（1分）
C.未按要求报送（0分）
31.是否建立本项目基本服务档案（含服务记录、隐患台账、培训记录等）并妥善保存？
A.档案完整，可查可追溯（3分）
B.有档案但不够完整（1分）
C.未建立或丢失（0分）
第七部分：开放题
32.本项目实施以来，片区内瓶装液化气用户安全状况最明显的变化是什么？
33.本项目实施中遇到的主要困难是什么？（如志愿者招募、专业力量配合、群众配合度、隐患整改协调等）
34.对确保本项目基本要求持续落实到位，有什么具体建议？
关闭
更多问卷
复制此问卷