高二年级学生家庭情况调查
1. 孩子所在班级
高二1班
高二2班
高二3班
高二4班
高二5班
高二6班
高二7班
高二8班
高二9班
高二10班
高二11班
2. 孩子姓名
3. 性别
男
女
4. 特殊家庭
贫困家庭
离异重组家庭
离异单亲家庭
父母一方离世的单亲家庭
亲子矛盾突出
孤儿
无 / 不属于以上情况
5. 监护人1：与本人关系
6. 监护人1：联系电话
7. 监护人2：与本人关系
8. 监护人2：联系电话
9. 是否为留守学生
是
否
10. 孩子既往病史
11. 是否为残疾人子女？
12. 是否是低保家庭？
是
否
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