## 一、基础信息

广州暨大港澳子弟学校（保利校区）-森海青训曜博体育ECA意向表

1. 1. 学生姓名：____

性别：____

年级班级：____

年龄：____

2. 1. 学生姓名：____

性别：____

年级班级：____

年龄：____

3. 是否为本校在读学生：

是否

4. 孩子之前是否参加过本校 ECA 课程：

是否

## 二、游泳基础评估

2. 近期有无手术、受伤情况：□无 □有：________

零基础（不会憋气、怕水）入门（可水下憋气，无法独立游进）初级（可独立游一段，动作不标准）进阶（会一种泳姿，可以连续游进25米）竞技（掌握多种泳姿，有比赛经历）

2. 是否有长期游泳训练习惯：

无偶尔每周固定练习

3. 孩子是否存在恐水、下水紧张等情况：

无轻微比较明显

## 三、健康安全信息（重点）

1. 是否有以下病史 / 情况：心脏病、哮喘、过敏、耳部疾病、癫痫、皮肤传染病、肢体运动障碍等

无有，请简要说明：

2. 近期有无手术、受伤情况：

无有

孩子是否有食物 / 药物过敏：

无有

4. 日常体力情况：

良好一般容易疲劳

## 四、课程需求与时间意向

1. 意向课程班型：

启蒙兴趣班（零基础，克服水感）基础技能班（学习蛙泳）进阶提高班（自由泳/仰泳，纠正动作）竞训长训班（耐力训练、赛事准备）冠军竞赛班（冲刺比赛、技能达级）

2. ECA 上课时段偏好（可多选）：

周一周二周三周四周五课后时段

3. 期望上课频率：

每周 1 次每周 2 次

4. 课程目标（可多选）：

学会游泳，掌握生存自救技能锻炼身体，提升体能规范泳姿，持续进阶训练参加校内/区级游泳赛事仅兴趣体验

## 五、服务意向

## 五、费用与服务意向

是否

2. 是否希望定期收到学员课堂反馈（文字 / 视频）：

是否

## 六、顾虑与其他问题

1. 您对游泳 ECA 课程最关心的点（可多选）：

教学安全、师生配比教练专业资质孩子能否学会、学习效果场地水质卫生课程时间、接送安排课程收费、退费规则

24. 2. 当前是否有顾虑影响报名：□无 □有，请说明：________

3. 从哪里了解到本次游泳 ECA 课程：

学校通知老师推荐同学家长介绍公众号其他

26. 4. 其他补充需求：________________

## 七、意向确认

1. 报名意向：

✅高意向：确定报名，等待开课通知⏳考虑中：需要再和孩子商量，等待详细方案❌暂不报名：本次不参与，后续再关注

29. 2. 方便回访时间：____

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