通州区重度失能老年人居家养老医疗服务需求与供需匹配状况调查

本问卷面向65周岁及以上、目前居家生活、生活不能完全自理的老年人。若老人现住养老机构或长期住院，本问卷无需填写。感谢您抽出时间参与本次调查，请根据实际情况作答。
1. 请问本问卷由谁填写
2.

调查地点

3. 调查日期
第一部分：老年人基本信息
4. 性别
5. 年龄
6. 民族
7. 老人户籍所在地
8. 户口性质
9. 婚姻状况
10. 文化程度
11. 退休前的职业
12. 子女情况
13. 目前的主要居住状态
第二部分：家庭保障与健康现状
14. 家庭的人均月收入大约是
15. 家庭收入是否能满足日常生活需要
16. 目前主要参加的医疗保障形式是
17. 过去一年老人医疗自付费用
18. 看病住院主要经济支持来源
19. 看病住院生活照料提供者（不含医务工作者）
20. 老人慢性病患病情况
第三部分：对居家养老医疗服务的看法
21. 您认为定期接受上门医疗／护理服务，对维护或改善老人健康有多重要
22. 与去医院看病相比，您认为上门医疗服务对失能老人的价值
23. 总体而言，您对上门医疗服务的质量与安全放心吗
第四部分：各项居家养老医疗服务的了解、需求与使用情况 
填写说明：
1.“老人需要吗”，问的是老人实际需要多少、希望多久来一次，勾最接近的一档；

2.“社区能提供的够吗”，问的是您觉得社区现在能不能及时、足量地提供。

24. 【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】听说过吗?
25. 【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】老人需要吗?
26. 【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】近12个月用过吗?
27. 【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】用过的话满意吗?
28. 【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】社区医院能提供的够吗?
29. 【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】听说过吗?
30. 【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】老人需要吗?
31. 【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】近12个月用过吗?
32. 【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】用过的话满意吗?
33. 【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】社区医院能提供的够吗?
34. 【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】听说过吗?
35. 【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】老人需要吗?
36. 【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】近12个月用过吗?
37. 【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】用过的话满意吗?
38. 【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】社区医院能提供的够吗?
39. 【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】听说过吗?
40. 【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】老人需要吗?
41. 【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】近12个月用过吗?
42. 【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】用过的话满意吗?
43. 【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】社区医院能提供的够吗?
44. 【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】听说过吗?
45. 【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】老人需要吗?
46. 【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】近12个月用过吗?
47. 【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】用过的话满意吗?
48. 【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】社区医院能提供的够吗?
49. 【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】听说过吗?
50. 【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】老人需要吗?
51. 【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】近12个月用过吗?
52. 【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】用过的话满意吗?
53. 【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】社区医院能提供的够吗?
54. 【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】听说过吗?
55. 【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】老人需要吗?
56. 【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】近12个月用过吗?
57. 【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】用过的话满意吗?
58. 【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】社区医院能提供的够吗?
59. 【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】听说过吗?
60. 【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】老人需要吗?
61. 【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】近12个月用过吗?
62. 【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】用过的话满意吗?
63. 【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】社区医院能提供的够吗?
64. 【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】听说过吗?
65. 【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】老人需要吗?
66. 【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】近12个月用过吗?
67. 【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】用过的话满意吗?
68. 【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】社区医院能提供的够吗?
69. 【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】听说过吗?
70. 【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】老人需要吗?
71. 【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】近12个月用过吗?
72. 【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】用过的话满意吗?
73. 【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】社区医院能提供的够吗?
74. 【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】听说过吗?
75. 【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】老人需要吗?
76. 【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】近12个月用过吗?
77. 【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】用过的话满意吗?
78. 【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】社区医院能提供的够吗?
79. 【送药上门】听说过吗?
80. 【送药上门】老人需要吗?
81. 【送药上门】近12个月用过吗?
82. 【送药上门】用过的话满意吗?
83. 【送药上门】社区医院能提供的够吗?
84. 【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】听说过吗?
85. 【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】老人需要吗?
86. 【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】近12个月用过吗?
87. 【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】用过的话满意吗?
88. 【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】社区医院能提供的够吗?
89. 【安宁疗护类（症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀）】听说过吗?
90. 【安宁疗护类（症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀）】社区医院能提供的够吗?

第五部分 居家医疗服务供需适配评价


【重要程度】：对您家而言，这一方面重要吗？不了解、完全不重要，不太重要，一般，比较重要，非常重要。

【满意度和实际感受】：您的满意度和实际感受如何？未使用过，非常不满意，不太满意，一般，比较满意，非常满意。

91. 近12个月使用过居家医疗服务
92. 社区卫生服务机构距离家近、到达便利【重要程度】
93. 社区卫生服务机构距离家近、到达便利【满意度和实际感受】
94. 居家医疗服务的项目、政策、申请办法等信息容易获得【重要程度】
95. 居家医疗服务的项目、政策、申请办法等信息容易获得【满意度和实际感受】
96. 居家医疗服务的申请与预约手续简便【重要程度】
97. 居家医疗服务的申请与预约手续简便【满意度和实际感受】
98. 能按需要的时间上门，预约等待时间可接受【重要程度】
99. 能按需要的时间上门，预约等待时间可接受【满意度和实际感受】
100. 服务收费标准与医保/长护险报销政策清晰、透明【重要程度】
101. 服务收费标准与医保/长护险报销政策清晰、透明【满意度和实际感受】
102. 服务项目种类能覆盖老人最迫切的健康问题【重要程度】
103. 服务项目种类能覆盖老人最迫切的健康问题【满意度和实际感受】
104. 能提供管路维护、注射换药等技术性强的专业护理【重要程度】
105. 能提供管路维护、注射换药等技术性强的专业护理【满意度和实际感受】
106. 能提供药物治疗、用药指导等日常医疗支持【重要程度】
107. 能提供药物治疗、用药指导等日常医疗支持【满意度和实际感受】
108. 能提供康复训练、中医理疗等多样化服务【重要程度】
109. 能提供康复训练、中医理疗等多样化服务【满意度和实际感受】
110. 上门服务的频次能满足老人病情需要【重要程度】
111. 上门服务的频次能满足老人病情需要【满意度和实际感受】
112. 每次上门服务时长充足，医护人员不匆忙【重要程度】
113. 每次上门服务时长充足，医护人员不匆忙【满意度和实际感受】
114. 夜间、周末或病情突然变化时能得到及时响应【重要程度】
115. 夜间、周末或病情突然变化时能得到及时响应【满意度和实际感受】
116. 服务内容能随老人病情和需求变化及时调整【重要程度】
117. 服务内容能随老人病情和需求变化及时调整【满意度和实际感受】
118. 上门医护人员的专业技术水平可靠【重要程度】
119. 上门医护人员的专业技术水平可靠【满意度和实际感受】
120. 上门医护人员态度耐心，尊重老人和家属【重要程度】
121. 上门医护人员态度耐心，尊重老人和家属【满意度和实际感受】
122. 服务过程安全，医疗风险与纠纷有保障机制【重要程度】
123. 服务过程安全，医疗风险与纠纷有保障机制【满意度和实际感受】
124. 服务具有连续性（人员相对固定、有健康档案与随访记录）【重要程度】
125. 服务具有连续性（人员相对固定、有健康档案与随访记录）【满意度和实际感受】

第六部分：服务获取障碍、需求与优化建议

126. 目前获取居家医疗服务的主要困难【可多选】
127. 希望社区未来优先优化、增设的居家医疗服务【可多选】
128.

调查员姓名：

问卷到此结束，请勿点击问卷后的抽奖，再次衷心感谢您的耐心配合与支持！
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