知情同意书

项目名称：男性IT从业者雄激素性脱发（AGA）的心理社会负担：中印两国文化与疾病严重程度的影响研究/Psychosocial Burden of Androgenetic Alopecia among Male Information Technology Workers: The Influence of Culture and Disease Severity in China and Indonesia.

我们邀请您参与一项学术研究。在决定是否参与之前，请仔细阅读以下信息。本研究旨在了解脱发对男性IT从业者的心理和社会影响。

1. 研究目的

本研究旨在评估中国和印度尼西亚男性IT从业者因雄激素性脱发（AGA）所承受的心理社会负担（包括病耻感、抑郁、焦虑和自尊），并探讨文化背景及脱发严重程度对其的影响。

2. 参与流程

如果您同意参与，您将被要求：

● 填写一份在线问卷，内容包括人口学信息、压力水平及心理测评量表（SSCI, PHQ-9, GAD-7, RSES）。

● 使用汉密尔顿-诺伍德（Hamilton-Norwood）量表进行脱发程度的自我评估。

● 上传2张头部照片（正面发际线照和头顶照），照片不含面部，以便皮肤科医生对脱发等级进行医学验证。

问卷预计填写时间约为15-20分钟。

3. 风险与不适

● 本研究无直接身体风险。但涉及心理健康的问题可能会引起轻微的情绪不适。

● 如果您感到困扰，可随时停止填写，不会产生任何不利后果。

● 问卷中包含道关于自我伤害念头的问题（源自 PHQ-9 量表）。如果您在该题的作答提示可能存在风险，系统将立即为您显示心理援助资源信息，此外，问卷结束后也会向所有受访者展示心理援助热线信息（如全国心理援助热线 12356）。

4. 保密性与数据保护

● 您的参与是自愿且匿名的。研究报告中不会出现您的个人身份信息。您的数据仅通过一个无法识别身份的参与者编号进行关联，而非姓名或其他身份信息。

● 关于照片：根据《个人信息保护法》（PIPL），您上传的照片被视为敏感个人信息。照片将去除元数据，存储在加密服务器上，仅授权验证医生可见。照片将在验证及评分者间信度检验完成后被删除。

● 数据使用与发表：经匿名化处理的数据（以汇总/统计形式，不含个人身份信息）可能用于学位论文、学术期刊发表及/或学术会议报告。任何可识别个人身份的数据均不会被发表。

● 数据保留期限：问卷数据（不含照片）将以加密形式安全保存[发表后5年]，期满后将被删除或彻底匿名化处理，具体依据所属机构的数据管理规定执行。

所有数据将严格保密，仅用于上述说明的目的。

5. 您的权利

您有权拒绝参与或在研究过程中的任何时间退出，且不会受到任何惩罚。如您在完成问卷前退出，您已填写的数据将不会被使用，并会被删除。

6. 研究者与伦理委员会联系方式

如您对本研究有任何疑问，或需要就您的参与情况进行反馈，可通过以下方式联系：

● 主要研究者：I Gede Arjun Mulia Mahardika(穆利亚)

联系方式 ：
电话：15062233898

● 伦理委员会：[南京医科大学第二附属医院医学伦理委员会，025—58505980，伦理批件号：2026—KY—320—01]

同意声明

勾选下方复选框即表示：

● 我已阅读并理解上述信息，包括研究者与伦理委员会的联系方式。

● 我年龄在18-45岁之间，为男性，且从事IT行业工作。

● 我自愿同意参与本研究。

照片上传特别同意书

我理解需要上传不含面部的头部照片（正面和头顶）以进行医学验证。我同意按照相关法律法规，由研究者和验证医生对照片进行保密处理，并在验证完成后予以删除。

AGA严重程度分类（汉密尔顿–诺伍德）

请看下方参考照片，选择与您当前发质状况最接近的一种形态。

轻度 (Mild) — Grade II–III

中度 (Moderate) — Grade IV–V

重度 (Severe) — Grade VI–VII

您的选择：

因为我的疾病，我感到情感上和别人有距离。

因为我的疾病，我感到被一些事情（或活动）排除在外。

因为我的疾病，我在社交场合感到难为情。

因为我的疾病，我担心别人对我的态度。

疾病对我外貌的影响使我不开心。

因为我的疾病，保持干净整洁对我来说很困难。

因为我的疾病，我担心自己是别人的负担。

我对我的疾病感到难为情。

因为我的身体活动障碍，我感到难为情。

我讲话时感到难为情。

因为我的疾病，我感到跟别人不一样。

我易于因为自己的问题而责备自己。

我回避交新的朋友以避免告诉别人我的病。

因为我的疾病，一些人和我在一起时看起来不自在。

因为我的疾病，有些人躲避我。

因为我的疾病，人们对我不是友善的。

因为我的疾病，人们取笑我。

因为我的疾病，人们避免看着我。

因为我的疾病，陌生人爱盯着我看。

因为我的疾病，我得到了不公平的对待。

因为我的疾病，人们易于忽略我的优点。

有些人表现得好像我有这个病是我的错一样。

和我有同样疾病的人们，当他们的老板发现了他们患病时，他们失去了工作机会。

做事时提不起劲或没有兴趣。

感到心情低落、沮丧或绝望。

入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。

食欲不振或进食过多。

觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败/让家人失望。

对专注事物有困难，比如看电视时。

动作或说话速度慢到被人察觉；或烦躁、坐立不安的情况比平常更甚。

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。

感到不安、担心及烦躁。

不能停止或无法控制担心。

对各种各样的事情担忧过多。

感到很紧张，很难放松下来。

感到非常焦躁，以至无法静坐。

变得容易烦恼或易被激怒。

感到好像有什么可怕的事会发生。

我感到自己是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。

我感到自己有许多好的品质。

归根到底，我倾向于认为自己是一个失败者。

我能像大多数人一样把事情做好。

我感到自己值得骄傲的地方不多。

我对自己持肯定态度。

总的来说，我对自己是满意的。

我希望我能为自己赢得更多尊重。

我时常认为自己一无是处。