弃碗正念十月课前调查表

您好！欢迎参加弃碗正念线下3日冥想课程。

弃碗正念冥想课是目前国内最权威的正念冥想课程，由弃碗正念创始人&西交利物浦大学正念中心理事长周朝阳亲自带领。

在课程开始前，这里有一份《课前调查表》和《知情同意书》，需要您花一点时间来填写。您在表格中所填写的内容，会被严格保密。

期待您的到来！

您的姓名：
微信昵称
您来自哪个城市？
您的联系电话
您的性别：
您的年龄段：
婚姻状况：
是否有孩子：
教育程度：
您的职业是？
您是从哪里了解到课程招募信息的？（如小红书、视频号、大理好在、朋友推荐…）

是什么原因让您对弃碗课程感兴趣？

最近一个月，您的睡眠质量状况怎么样？
最近3个月您是否有受到身体方面的一些病痛困扰，有非常明显的身体不适或行动不便？如有请说明是何种病痛。
最近3个月您是否经历过重大创伤事件或者压力事件，如亲人离世、失业、婚姻/感情关系破裂…
最近3个月您是否有被诊断为某种心理疾病或正在服用某种精神类药物
最近三个月内，你曾经有过以下行为或想法吗？
  • 有
  • 没有
考虑自杀或者自伤
寻求医院精神科医生的帮助
有打或者伤害他人的冲动
有杂碎或破坏物品的冲动
有过恐怖或者惊恐发作
请根据最近一段时间的实际情况来回答:
  • 无
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
请根据您近一周的感觉来进行评分：
  • 从无或偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是如此
我感到情绪沮丧，郁闷
我感到早晨心情最好
我要哭或想哭
我夜间睡眠不好
我吃饭像平时一样多
我的性功能正常
我感到体重减轻
我为便秘烦恼
我的心跳比平时快
我无故感到疲劳
我的头脑像往常一样清楚
我做事情像平时一样不感到困难
我坐卧不安，难以保持平静
我对未来感到有希望
我比平时更容易激怒
我觉得决定什么事很容易
我感到自已是有用的和不可缺少的人
我的生活很有意义
假若我死了别人会过得更好
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
在正式开课前，您有什么话或者重要信息想对老师或弃碗工作人员说吗？
《知情同意书》



我了解，我将参加为期3天的线下正念冥想师课程。

我知道，课程效果来自于持续练习，我愿意，尽最大可能，在课程期间全程参与。

本课程不可取代药物或其他心理治疗，目前诊断有精神类障碍者请遵医嘱后参加，并请及时告知指导老师。请注意，如果参加者目前有严重伤害自己或者他人的想法或行为，不适合参加本课程，应当及时寻求家人、朋友或者专业人士的帮助。

我知道，在课程期间，我将尽最大可能照顾好自己。

我确认，本调查表内容，我已经如实填写和告知。



以上内容是否确认知情并同意?
温馨提示：本课程属自我教育性质的正念团体课程，不能代替治疗！
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