生命健康系统功能评估问卷V2
您好！欢迎参与本次生命健康系统功能评估。
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姓名
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腰围（单位：厘米）
腹围（单位：CM）
身高（单位：CM）
体重（单位：KG）
根据重要性，请填写你最关心的3个健康方面问题：
Section 1
阅读下列问题，填写相应数字:0 意味几乎没有，4 表示很严重。 0（或不填）=没有症状或没发生;1=有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
11. 1._____烧心或返酸
12. 2._____餐后短暂腹胀
13. 3._____餐后过饱感
14. 4._____吃饭没味道
15. 5._____胃痛或腹绞痛
16. 6._____ 出汗有强烈气味
Section 2
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
17. 7._____吃油腻食物胃不适
18. 8._____脂肪或油脂光泽的大便
19. 9._____坐船、飞机、乘车运动不适或恶心
20. 10._____口腔味苦，特别饭后
21. 11._____饮酒很容易醉或第二天很不适
22. 12._____皮肤干，脚气，和/或足部脱皮
23. 13._____对化学物质敏感（香水、清洁剂、杀虫剂、尾气、烟味等）
24. 14._____痔疮或静脉曲张
Section 3
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
25. 15._____食物过敏 不耐受
26. 16._____饭后腹胀 1-2 小时
27. 17._____患过荨麻疹
28. 18._____交替性便秘与腹泻
29. 19._____对小麦或谷物敏感
30. 20.____渴望面包或面条等面食
31. 21._____哮喘、鼻窦炎、鼻塞
32. 22._____做怪梦或恶梦
33. 23._____有奇怪或虚幻感觉
Section 4
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
34. 24._____舌苔厚
35. 25._____在发霉或潮湿地方感觉更差
36. 26._____指甲环纹、股癣、香港脚、指廯
37. 27._____大便硬或难解出来
38. 28._____大便有棱角，或呈带状
39. 29._____大便成型不好（松）
40. 30._____粘液便
41. 31._____便臭
42. 32._____黑眼圈
Section 5
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
43. 33._____小腿、脚或脚趾在休息时抽筋
44. 34._____唇疱疹，发热水疱，疱疹损害
45. 35._____频繁皮疹或/和荨麻疹
46. 36._____味觉或嗅觉减退
47. 37._____关节疼痛或肿胀
48. 38._____晨僵
49. 40._____渴望巧克力
50. 41._____滑囊炎或肌腱炎
51. 42._____脚有强烈气味
52. 43._____眼白（巩膜）不清
53. 44._____口、眼和/或鼻干
54. 45._____指甲有白点
Section 6
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
55. 46._____喜吃油腻食物或高脂类食物
56. 47._____容易晒伤或遭受太阳毒
57. 48._____紧张性头疼
58. 49._____炎热太阳下头疼
59. 50._____容易肌疲劳
60. 51._____皮肤干片状和/或多头皮屑
Section 7
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
61. 52._____入睡后几小时唤醒，再很难入睡
62. 53._____渴望欢甜食
63. 54._____饭前易急躁
64. 55._____吃东西后疲劳及不适缓解
65. 56._____如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神，或头疼
66. 57._____频繁口渴
67. 58._____尿频
68. 59._____下午渴望咖啡或糖
Section 8
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
69. 60._____中等运动就累
70. 61._____易招虫叮咬
71. 62._____耳鸣
72. 63._____四肢麻木，刺痛或瘙痒
73. 64._____担心焦虑，忧心忡忡，紧张不安
74. 65._____晚上睡在床上好像能听见心跳
75. 66._____盗汗
76. 67._____唇干裂（嘴角裂开）
77. 68._____易长息肉或疣
78. 69._____刷牙时牙龈容易出血
79. 70._____经常抑郁
80. 71._____无理由恐惧厄运到来
Section 9
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
81. 72._____入睡困难
82. 73._____易紧张或兴奋，要平静下来困难
83. 74._____喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安
84. 75._____长期腰背痛，疲劳时更差
85. 76._____突然站起时头晕
86. 77._____维持准确的手控操作困难
87. 78._____渴望过咸的食物
88. 79._____容易出汗
89. 80._____慢性疲劳，或经常瞌睡
Section 10
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
90. 81._____身高超过 180cm（成年期，>16y）
91. 82._____性欲过强
92. 83._____身高低于 120cm（成年期）
93. 84._____年轻而低性欲
94. 85._____月经失调
95. 86._____异常口渴
Section 11
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
96. 87._____即使胃口大，但也难增加体重
97. 88._____情绪化，不能在压力下工作
98. 89._____内心发抖（精神不安）
99. 90._____怕热
100. 91._____减肥困难
101. 92._____怕冷，血液循环不良（手和脚冷）
102. 93._____长期便秘
103. 94._____过多的脱发和/或毛发粗糙
104. 95._____早晨头疼，白天消失
Section 12---仅针对男性
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
105. 96._____有前列腺问题
106. 97._____排尿困难或尿淋（尿不易控制）
107. 98._____小便时疼痛或烧灼痛
108. 99._____性功能下降
109. 100._____感觉排便排不尽或总感觉有残留
Section 13--仅针对女性
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
110. 101._____经血过多
111. 102._____经期血流稀少
112. 103._____阴道干燥
113. 104._____月经周期变化或周期长短改变
114. 105._____子宫肌瘤
115. 106._____乳腺纤维瘤，良性肿块
116. 107._____面部或身体毛发过多
117. 108._____潮热
118. 109._____皮肤变薄
Section 14
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
119. 110._____高海拔地区感觉不适
120. 112._____在密闭空间有强烈想开窗愿望
121. 113._____无理由脸红或面色变红
122. 114._____中等运动强度气短
123. 115._____脚踝肿胀，尤其是在一天结束时
124. 116._____夜间咳嗽
125. 117._____钝痛或胸闷和/或放射到右肩，运动时更糟
126. 118._____运动时肌易痉挛或疼痛
Section 15
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
127. 119._____背中部疼痛
128. 120._____黑眼圈和/或眼袋
129. 121._____肾结石史（1 =是，0 =无）
130. 122._____尿液浑浊，血尿，或尿色深
131. 123._____ 尿有很强的气味
Section 16
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
132. 124._____流鼻涕或流清鼻
133. 125._____在冬天刚来时易感冒
134. 126._____经常感冒或易被传流感
135. 127._____痤疮（成人时）
136. 128._____皮肤瘙痒/皮炎
137. 129._____患囊肿，疖子，皮疹
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