HF-SP患者信息与三量表手机录入表(65题正式版)

每位患者每次评估提交一份。生活质量问卷由患者回答,可由研究者协助录入;测量结果及中医证素由研究医师填写。主力手握力仅测量1次。量表按相应回顾时间作答;未评估不得用0代替。中医“无症状”“未评估”和具体症状不能混选。
1. 患者姓名
2. 年龄(岁)
3. 性别
4. 住院号
5. 患者联系电话
6. 入组日期
7. 本次评估日期
8. 评估时间点
9. 录入医师
10. 腰围(cm;未测请填“未测”)
11. 小腿围(cm;未测请填“未测”)
12. 主力手握力(kg;测量1次,未测或无效填“未测”)
13. 握力或围度未测、测量无效原因及其他备注
14. 生活质量问卷填写方式
15. KCCQ-12 1a 过去2周,心力衰竭相关的呼吸困难或乏力,使您洗澡或淋浴受到多大限制?
16. KCCQ-12 1b 过去2周,心力衰竭相关的呼吸困难或乏力,使您平地步行约一个街区受到多大限制?
17. KCCQ-12 1c 过去2周,心力衰竭相关的呼吸困难或乏力,使您快走或慢跑(如赶车)受到多大限制?
18. KCCQ-12 2 过去2周,清晨醒来时出现足、踝或下肢水肿的频率:
19. KCCQ-12 3 过去2周,乏力妨碍您完成想做事情的频率:
20. KCCQ-12 4 过去2周,呼吸困难妨碍您完成想做事情的频率:
21. KCCQ-12 5 过去2周,因呼吸困难需要坐着睡,或用至少3个枕头垫高睡眠的频率:
22. KCCQ-12 6 过去2周,心力衰竭对您享受生活造成的限制程度:
23. KCCQ-12 7 如果今后心力衰竭状况一直保持目前水平,您对这样度过余生的满意程度:
24. KCCQ-12 8a 过去2周,心力衰竭对兴趣或娱乐活动造成多大限制?
25. KCCQ-12 8b 过去2周,心力衰竭对工作或家务活动造成多大限制?
26. KCCQ-12 8c 过去2周,心力衰竭对探访家人或朋友造成多大限制?
27. MLHFQ 1 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:踝、腿部等浮肿?
28. MLHFQ 2 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:白天要坐下或躺下休息?
29. MLHFQ 3 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:步行或爬楼梯感到困难?
30. MLHFQ 4 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:在家周围或院子里干活感到困难?
31. MLHFQ 5 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:离家到别的地方去感到困难?
32. MLHFQ 6 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:夜间睡眠不好?
33. MLHFQ 7 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:难于与朋友或家人谈话或做事?
34. MLHFQ 8 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:难于胜任谋生的工作?
35. MLHFQ 9 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:娱乐、运动或爱好难于进行?
36. MLHFQ 10 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:性生活困难?
37. MLHFQ 11 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:喜欢吃的食物吃得少了?
38. MLHFQ 12 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:气喘?
39. MLHFQ 13 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:疲劳、乏力、或精力下降?
40. MLHFQ 14 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:住院?
41. MLHFQ 15 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:为医疗花钱?
42. MLHFQ 16 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:因用药而出现副作用?
43. MLHFQ 17 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:感到自己是家人或朋友的负担?
44. MLHFQ 18 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:感到失去了生活的自我控制能力?
45. MLHFQ 19 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:焦虑担忧?
46. MLHFQ 20 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:难于记住事情?
47. MLHFQ 21 最近一个月,您的心力衰竭对以下方面有多大影响:感到压抑?
48. 中医证素 心(病位):勾选本次评估存在的症状
49. 中医证素 肝(病位):勾选本次评估存在的症状
50. 中医证素 肾(病位):勾选本次评估存在的症状
51. 中医证素 脾(病位):勾选本次评估存在的症状
52. 中医证素 肺(病位):勾选本次评估存在的症状
53. 中医证素 筋骨(病位):勾选本次评估存在的症状
54. 中医证素 气虚(病性):勾选本次评估存在的症状
55. 中医证素 阳虚(病性):勾选本次评估存在的症状
56. 中医证素 阴虚(病性):勾选本次评估存在的症状
57. 中医证素 血虚(病性):勾选本次评估存在的症状
58. 中医证素 血瘀(病性):勾选本次评估存在的症状
59. 中医证素 痰(病性):勾选本次评估存在的症状
60. 中医证素 湿(病性):勾选本次评估存在的症状
61. 中医证素 水饮(病性):勾选本次评估存在的症状
62. 中医证素 寒凝(病性):勾选本次评估存在的症状
63. 中医证素 气滞(病性):勾选本次评估存在的症状
64. 中医证素 热蕴(病性):勾选本次评估存在的症状
65. 其他缺失项目与原因
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