老年问卷
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1. 1.您的年龄：【单选】
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
2. 2.您平时独自外出活动的情况：【单选】
A.可以独自出门，行动稳定
B.可以独自出门，但走路需要小心
C.出门需要家人陪同
D.基本很少外出
3. 3.近半年，您走路时感觉身体不稳、摇晃的情况：【单选】
A.几乎没有
B.偶尔出现
C.经常出现
D.一直存在
4. 4.近半年，您发生过滑倒、差点摔倒的情况：【单选】
A.从未发生
B.1次
C.2次
D.3次及以上
5. 5.单脚短暂站立（扶物体也可），您能坚持多久：【单选】
A.10秒以上
B.5-10秒
C.1-5秒
D.很难站稳
6. 6.起身从椅子上站起来时，是否会头晕、站不稳：【单选】
A.几乎不会
B.偶尔
C.经常
D.每次起身都会
7. 7.您日常进行平衡类、律动类锻炼的频率：【单选】
A.每周≥3次
B.每周1-2次
C.每月几次
D.几乎不锻炼
8. 8.您认为自己走路平衡能力：【单选】
A.很好，行走稳定
B.尚可，稍加注意即可
C.偏弱，需要小心
D.很差，容易不稳
9. 9.近半年，是否出现忘记刚想好要做的事：【单选】
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.总是这样
10. 10.是否会忘记熟悉人的名字：【单选】
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.总是这样
11. 11.是否会忘记物品放置的位置，反复寻找：【单选】
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.总是这样
12. 12.短时间记住3个词语，稍后回忆，您觉得难度：【单选】
A.很轻松
B.有点难度但能记住
C.很难记住
D.基本记不住
13. 13.是否会忘记近期发生的事情（几天内的事）：【单选】
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.总是这样
14. 14.您自我评价记忆力水平：【单选】
A.很好
B.一般
C.不太好
D.很差
15. 15.您是否愿意参加社区低强度律动游戏活动，锻炼平衡、健脑：【单选】
A.非常愿意
B.愿意
C.不确定
D.不愿意
16. 16.您是否了解锻炼平衡能力、保护记忆力的相关科普知识：【单选】
A.了解较多
B.了解一点
C.了解很少
D.完全不了解
17. 17.平时下棋、读报、听故事等动脑活动频率：【单选】
A.每天
B.每周数次
C.偶尔
D.几乎不做
18. 18.您是否担心因为记忆力下降、平衡变差而跌倒：【单选】
A.完全不担心
B.轻微担心
C.比较担心
D.非常担心
19. 19.您是否参加过社区老年健康、防跌倒相关科普活动：【单选】
A.经常参加
B.参加过1-2次
C.听说过没参加
D.从未听说
20. 20.综合来看，您认为自己记忆力与平衡能力整体状态：【单选】
A.良好
B.尚可
C.偏弱
D.较差
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