城市社区独居老年人养老服务需求现状调查问卷
尊敬的长辈：
您好！本次问卷为课程学习调研使用，旨在了解城市社区独居老年人的养老服务需求。问卷采用匿名填写，所有收集到的信息仅用于课程研究，严格保密，不会泄露个人信息。完成问卷大约占用您5-8分钟，请结合自身真实情况作答。感谢您的理解与支持！
1. 您的年龄？【单选】
A.60-64岁
B.65-69岁
C.70-74岁
D.75-79岁
E.80岁及以上
2. 您的性别？【单选】
A.男
B.女
3. 您独居的年限？【单选】
A.1年以内
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
4. 您的文化程度？【单选】
A.文盲/半文盲
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
5. 您目前月收入（含养老金等）？【单选】
A.1000元以下
B.1000-2000元
C.2000-3000元
D.3000元以上
6. 您自评健康状况？【单选】
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
7. 日常生活自理能力，您属于？【单选】
A.完全自理（吃饭、洗澡、出行均可独立完成）
B.轻度失能（部分活动需要协助）
C.中度失能（多数日常活动需要他人帮忙）
D.重度失能，完全依靠他人照料
8. 您目前存在的慢性疾病有哪些？【多选】
A.高血压
B.糖尿病
C.骨关节病
D.心脑血管疾病
E.无慢性病
F.其他
9. 您平时获取健康知识的渠道？【多选】
A.社区讲座
B.短视频/电视
C.亲友邻居
D.社区医护人员
E.报纸书籍
F.其他
10. 您独自在家时，是否担心突发身体不适无人知晓？【单选】
A.非常担心
B.比较担心
C.一般
D.不太担心
E.完全不担心
11. 您认为需要上门服务助餐吗【量表题】
1=完全不需要，2=不太需要，3=一般，4=比较需要，5=非常需要
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
12. 您认为需要上门保洁、居家打扫服务吗
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
13. 您认为需要上门基础健康监测（测血压、血糖）吗
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
14. 您认为是否需要社区义诊、健康科普讲座？
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
15. 您认为是否需要应急呼叫/紧急求助设备服务？
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
16. 您认为是否需要定期上门探访、陪伴聊天（精神慰藉）？
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
17. 您认为是否需要开展社区文体活动（棋牌、手工、合唱等）？
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
18. 您认为您是否需要助浴上门服务？
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
19. 您认为是否需要上门代购、代办事务服务？
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
20. 您是否了解社区现有的养老服务？【单选】
A.完全不了解
B.了解一点
C.基本了解
D.非常了解
21. 您参加过社区组织的老年活动吗？【单选】
A.从未参加
B.偶尔参加
C.经常参加
22. 您认为社区养老服务最大的不足是？【单选】
A.服务项目太少
B.宣传不到位不知道有服务
C.服务时间不合适
D.服务收费偏高
E.服务人员专业度不足
F.其他
23. 您最希望社区为独居老人提供哪一项养老服务？【简答题】
24. 在精神陪伴、情绪关怀方面，您有什么想法或需求？【简答题】
25. 对于社区养老服务，您还有其他建议吗？【简答题】
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