乳腺癌科普调查问卷3
知情同意:本次问卷为学术调研，信息仅用于了解药品使用后的感受及反馈，严格匿名保密，不涉及个人身份信息。自愿参与，同意即可填写。
1. 乳腺癌的高发人群主要为?
青春期女性
育龄女性
未成年女性
中老年女性
2. 以下哪项属于乳腺癌高危因素?
家族乳腺癌遗传史
长期情绪压抑、焦虑
长期规律作息
晚婚晚育、未哺乳
3. 乳腺癌早期常见的异常表现是?
乳房无痛性肿块
乳房剧烈疼痛
乳头立刻溢液
乳房皮肤大面积溃烂
4. 成年女性常规乳腺筛查的常用方式是?
胸部CT
乳腺B超、钼靶检查
血常规检查
尿常规检查
5. 关于男性乳腺癌，以下说法正确的是?
男性不会患乳腺癌
男性也可患病，发病率极低
男性乳腺癌均为良性
男性乳腺癌无需治疗
6. 以下哪种生活方式可能导致乳腺癌发病风险?
长期熬夜、熬夜追剧
适度运动、保持体重稳定
长期大量摄入甜食、油炸食品
长期情绪暴躁、抑郁
7. 乳腺癌典型的皮肤异常表现是?
皮肤光滑红润
橘皮样改变、酒窝征
皮肤脱皮瘙痒
皮肤大面积发红
8. 关于乳腺良性结节与乳腺癌的关系，说法正确的是?
良性结节一定会癌变
良性结节无需复查
部分不典型良性结节有极低癌变风险，需定期随访
结节越大越一定是癌症
9 您的年龄:
21-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41-45岁
46-50岁
10 您的身高
155cm以下
155-160cm
161-165cm
166-170cm
170cm以上
11 您的体重
40kg以下
40-50kg
50-60kg
60-70kg
70kg以上
12 （治疗前）月经状态
规律月经
月经紊乱
闭经
13 乳腺癌分型
HER-2阳性
HER-2阴性
HR阳性
HR阴性
三阴性
14 复发风险
高
中
低
15 所用产品
亮丙瑞林（贝依）
亮丙瑞林（博恩诺康）
亮丙瑞林（抑那通）
16 雌二醇 E2治疗前基线数值
20pg/mL以下
20-100pg/mL
100-200pg/mL
200-300pg/mL
300-400pg/mL
400pg/mL以上
17 雌二醇 E2用药过程中复查数值
20pg/mL 以下
20-22pg/mL
23-24pg/mL
25-26pg/mL
27-28pg/mL
29-30pg/mL
30pg/mL以上
18 黄体生成素 LH治疗前基线数值
3mIU/mL以下
3-5mIU/mL
6-10mIU/mL
11-15mIU/mL
16-20mIU/mL
20mIU/mL以上
19 黄体生成素 LH用药过程中复查数值
0.1-1.0mIU/mL
1.1-2.0mIU/mL
2.1-3.0mIU/mL
3.0mIU/mL以上
20 促卵泡生成素 FSH 治疗前基线数值
3mIU/mL以下
3-5mIU/mL
6-10mIU/mL
11-15mIU/mL
15mIU/mL以上
21 促卵泡生成素 FSH 用药过程中复查数值
3.0IU/mL以下
3.0-3.5IU/mL
3.6-4.0IU/mL
4.1-4.5IU/mL
4.6-5.0IU/mL
5.0IU/mL以上
22 孕酮P 治疗前基线数值
0.2-5ng/mL
6-10ng/mL
11-15ng/mL
16-20ng/mL
21-25ng/mL
25ng/mL以上
23 孕酮P 用药过程中复查数值
0.1-0.2ng/mL
0.3-0.4ng/mL
0.5-0.6ng/mL
0.7-0.8ng/mL
0.9-1.0ng/mL
1.0ng/mL以上
24 肿瘤标志物CA153治疗前基线数值
25U/mL以下
25-50U/mL
51-75U/mL
76-100U/mL
100U/mL以上
25 肿瘤标志物CA153用药过程中复查数值
1-5U/mL
6-10U/mL
11-15U/mL
16-20U/mL
21-25U/mL
25U/mL以上
26 注射时的主观感受
对注射针头感觉非常害怕
虽然害怕针头但感觉可以忍受
无感觉
27 注射后的其他感受
注射部位硬结、红肿、刺痛
潮热、夜间盗汗、失眠
月经停止/不规则出血
关节疼痛、骨质疏松、易抽筋
情绪烦躁、抑郁、焦虑
头痛、头晕、血压波动
恶心、乳房胀痛
无其他感受
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