青少年学习动力测评

1. 您是孩子的【单选题|必答】

○ 妈妈○ 爸爸○ 祖父母/外祖父母○ 其他监护人

2. 孩子的年龄【单选题|必答】

○ 8—9岁○ 10—12岁○ 13—15岁○ 16—18岁

3. 孩子目前所在阶段【单选题|必答】

○ 小学1—3年级○ 小学4—6年级○ 初中○ 高中/中职○ 暂时休学或未正常在校

4. 孩子近3个月的学习状态【单选题|必答】

○ 整体稳定或进步○ 时好时坏、波动明○ 持续下降○ 已经明显跟不上○ 拒绝学习或拒绝上学○ 不确定

5. 目前最让您头疼的情况有哪些【多选题|必答】

○ 不主动学习，需要反复催促○ 作业拖拉，学习效率低○ 手机、游戏或短视频占用时间多○ 没有目标，不知道为什么学习○ 成绩下降，越来越没信心○ 害怕考试或压力很大○ 一提学习就烦、顶嘴或争吵○ 不愿与父母沟通○ 作息混乱○ 其他

6. 如果未来30天只能改善一件事，您最希望孩子发生什么变化【填空题|必答】

7. 目前最主要的问题持续了多久【单选题|必答】

不足1个月1—3个月3—6个月6—12个月1年以上

8. 孩子知道自己为什么要学习。【量表题|必答】

1 完全不符合2 不太符合3 一般4 比较符合5 非常符合

9. 孩子能说出近期自己想改善或完成的一个目标。【量表题|必答】

○ 1 完全不符合○ 2 不太符合○ 3 一般○ 4 比较符合○ 5 非常符合

10. 孩子相信自己通过努力可以取得进步。【量表题|必答】

○ 1 完全不符合○ 2 不太符合○ 3 一般○ 4 比较符合○ 5 非常符合

11. 遇到失败或不会的内容后，孩子还愿意再试一次。【量表题|必答】

○ 1 完全不符合○ 2 不太符合○ 3 一般○ 4 比较符合○ 5 非常符合

12. 没有人反复提醒时，孩子也能开始一部分学习任务。【量表题|必答】

○ 1 完全不符合○ 2 不太符合○ 3 一般○ 4 比较符合○ 5 非常符合

13. 孩子能把任务拆小，并保持一段基本专注。【量表题|必答】

1 完全不符合2 不太符合3 一般4 比较符合5 非常符合

14. 面对作业、考试或成绩压力时，孩子的情绪总体可调节。【量表题|必答】

1 完全不符合2 不太符合3 一般4 比较符合5 非常符合

15. 孩子目前的睡眠和精力基本能支持日常学习。【量表题|必答】

○ 1 完全不符合○ 2 不太符合○ 3 一般○ 4 比较符合○ 5 非常符合

16. 我和孩子谈学习时，大多数时候可以保持基本平静。【量表题|必答】

1 完全不符合2 不太符合3 一般4 比较符合5 非常符合

17. 孩子愿意告诉我他在学习上真正为难的地方。【量表题|必答】

○ 1 完全不符合○ 2 不太符合○ 3 一般○ 4 比较符合○ 5 非常符合

18. 最近3个月，孩子是否出现过以下情【多选题|必答】○ 说过“不想活了”“活着没意思”等表达○ 有自伤、自杀行为或明确计划○ 严重攻击他人或破坏物品○ 连续两周以上明显情绪低落、兴趣下降或无法正常生活。

○ 长时间拒绝出门、拒绝上学或日常功能明显受损○ 出现幻听、幻视等异常体验○ 正在接受精神科治疗或服用相关药物○ 家庭中存在暴力、虐待或严重安全风险○ 以上均无

19. 您是否愿意接受一次青少年学习动力诊断【单选题|必答】

非常愿意，希望尽快联系愿意，想先了解孩子的评估结果可以先收到相关资料暂时不需要

20. 请留下联系方式【联系信息题|必答】

21. ○ 家长姓名:__________

22. ○ 微信号:__________

○ 手机号（选填）:__________

○方便沟通的时间:工作日上午/工作日下午工作日晚上周末

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