南宁市友谊路小学2026年秋季学期学生心理健康状况调查问卷（家长版）
亲爱的家长，您好！孩子的身心健康是我们的共同目标。为了更
了解孩子的心理状态，帮助
孩子更好的适应学习和生活，
学校正在开展一项有关学生心理健康的问卷调查，
请您结合真实情况和感受，认真完成这份问卷调查表，学校会对调查结果进行严格保密，感谢您的配合！
1. 孩子的班级
2. 孩子的姓名
3. 孩子的学号
4. 孩子的性别
男
女
5. 家长联系电话
6. 您的孩子是否属于留守学生
（指监护人在外地工作，不在身边照顾的）
是
否
7. 您的孩子是否属于家庭完整
家庭不完整指：因配偶一方或双方死亡，遗弃、婚变（分居、离婚等）、离家不归或失踪而造成的残缺不全的家庭
是，属于家庭完整
否，属于家庭不完整
8. 您的孩子是否有心理就医史，并诊断为以下心理疾病？
（以医院诊断报告为准）
抑郁症及抑郁状态以医院诊断书为准；精神病性障碍：包括精神分裂、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等；人格障碍：包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍；反应性精神障碍：包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等；心理生理障碍：包括进食障碍、睡眠障碍等。
（1）抑郁症
（2）强迫症
（3）焦虑症
（4）神经衰弱症
（5）恐怖症
（6）精神病性障碍
（7）人格障碍
（8）反应性精神障碍
（9）心理生理障碍
（10）其他精神疾病
（11）以上均无
9. 您的孩子是否有自杀倾向或行为
是
否
10.
您的孩子是否有严重自伤、自残行为
是
否
11.
您的孩子是否有严重暴力行为
是
否
12.
您的孩子是否曾经遭遇或正在遭遇家庭暴力
是
否
13.
您的孩子目前情况：在校情况，心理状况，接受治疗情况。（根据真实情况填写）
例1:在校情况良好，心理状况一般，目前在医院接受治疗。
例2:长期请假在家，心理状况较差，目前未接受治疗。
例3：在校情况良好，心理状况良好，目前未接受治疗。
14.
您的孩子近期是否遇到以下问题
（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家人或自己患重大疾病）
（2）严重网络依赖
（3）无故不能完成学业
（4）成绩明显下滑
（5）曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
（6）其他
（7）以上均无
15. 您觉得孩子的生活习惯情况如何？
作息规律，能自己整理书包、按时睡觉起床，做事有条理。
作息基本规律，偶尔需要家长提醒才能按时作息或整理物品。
作息较乱，日常起居、物品整理都需要家长安排。
作息尚可，但容易烦躁、发脾气，容易感到疲惫。
生活习惯较差，经常熬夜、挑食，影响白天学习和精神状态。
其他
16. 您觉得孩子的学习习惯情况如何？
能主动预习、复习，上课专注，会自己整理错题、总结方法。
能按时完成练习，但学习方法不多，写练习速度一般。
写练习拖拉磨蹭，经常需要家长监督、提醒才能完成。
学习习惯较弱，作业完成困难，上课注意力容易分散、坐不住。
看似在学习，实则容易分心、发呆，效率不高。
其他
17.
您或您的孩子希望得到哪些方面的心理帮助
（1）亲子沟通
（2）同伴交往
（3）情绪管理
（4）生涯规划
（5）学法指导
（6）时间管理
（7）学习焦虑
（8）压力适应
（9）其他
暂时不需要帮助
18. 在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?
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