尘螨舌下免疫治疗随访评估

尊敬的患者：您好！欢迎您参与本次调查“首次舌下免疫治疗用药评估”，需要2-3分钟来填写，希望您能提供准确信息，感谢您的合作。
1. 基本信息：
姓名
出生日期
身高（cm）
体重（kg）
2. 患者性别：
3. 联系人手机号码：
4. 首次用药时间
5. 总体症状评分（根据近2周的情况评估鼻部整体感受）
无症状(0)
最严重(10)
6. 鼻-结膜炎症状评分
  • 无症状
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
鼻塞
鼻痒
喷嚏
流涕
眼痒/眼睛红肿
流泪
7. 每日用药评分（近2周规律使用过哪些药物）
8. 是否合并哮喘
9. 哮喘症状评分
  • 无症状
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
咳嗽
喘息
胸闷/气促
10. 生活质量评分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
眼痒
流泪
眼睛红肿
眼痛
鼻塞
流涕
喷嚏
鼻痒
需要频繁揉搓眼鼻
因携带纸巾而感到不便
需要反复擤鼻涕
工作活动
社交活动
户外运动
入睡困难
夜间频繁醒来
睡眠质量不佳
口渴
疲劳
注意力不集中
工作/学习效率下降
精力不足
浑身不自在
头痛
沮丧
烦躁不安
易恼怒
因症状感到难堪
11. 每天规律舌下用药时间
12. 近1月内用药期间鼻炎是否发作
13. 鼻炎发作情况
次数
持续时间
使用哪些药物（西替利嗪/氯雷他定/盐酸非索非那定/糠酸莫米松鼻喷剂/布地奈德鼻喷剂）缓解
规律使用抗过敏药时间（单位：天）
症状持续时间（或多久缓解）（单位：天）
14. 近1月内是否因感冒、发烧或者严重不良反应而停药
15. 具体停药次数与时间
停药原因（感冒/发烧/不良反应/外出）
停药次数
停药持续时间（天）
16. 用药后是否发生不良反应
17. 不良反应具体表现
发生次数
发生时间（用药30min内或＞30min）
持续时间
处理方式（观察/抗过敏药物/冰敷或其他）
18. 近半年是否复查过敏原
19. 近半年是否复查皮肤点刺
20. 皮肤点刺检测结果（1+/2+/3+/4+）
检测时间
屋尘螨
粉尘螨
21. 近半年是否抽血复查过敏原IgE
22. 血清IgE检测结果
检测时间
屋尘螨sIgE
粉尘螨sIgE
总IgE
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