尊敬的病员（家属）朋友：
衷心感谢您住院期间对我们工作的配合和支持，为提高我院护理服务的质量及水平，使我们的工作更能贴近病员的需求，请您在下表的相应栏勾选，对我们的工作给予客观、真实的评价，并留下您的宝贵意见和建议，感谢您的支持与配合!
您对护士的入院接待
遇到问题时护士对您的帮助
呼叫铃响时，您对护士的回应
您对病区提供的温馨提示
您对护士给予的疾病知识宣教
治疗前后护士对您交代的注意事项
手术或检查前后护士对您交代的注意事项
责任护士对您的用药指导
责任护士对您的饮食指导
责任护士对您提供的生活帮助
责任护士对您的关心
您对夜间护士的工作
您对护士的整体服务态度
您对护士的整体技术水平
您对护士的仪容、仪表
您对病房的整洁、安静情况