0-12岁儿童鼻炎问诊问卷

您好，本次问卷适用于0-12岁儿童鼻炎问诊，由家长代为回答，问卷重点关注孩子吃喝拉撒睡相关情况，请您根据孩子实际情况填写。
一、孩子基本信息
1. 孩子年龄（单位：个月）
2. 孩子鼻炎病史时长
3. 孩子鼻炎发作情况
4. 间歇性发作每次发作天数
二、鼻部表现（请家长根据观察勾选）
5. 孩子鼻塞相关表现
6. 孩子流涕相关表现
7. 孩子打喷嚏相关表现
8. 孩子揉鼻揉眼相关表现
9. 孩子睡眠相关表现
三、吃、喝、拉、撒、睡（小儿辨证核心）
10. 孩子食欲情况
11. 孩子偏食情况
12. 孩子饮水习惯
13. 孩子大便情况
14. 孩子小便情况
15. 夜尿次数（若仍使用尿不湿可直接注明）
16. 孩子夜间睡眠情况
17. 孩子出汗情况
四、体质与诱因
18. 孩子感冒频率
19. 孩子是否有过敏史
20. 孩子具体过敏情况
21. 孩子鼻炎加重的诱因
22. 家庭环境情况
五、过往用药与干预
23. 孩子过往使用西药情况
24. 用过鼻喷剂请填写名称___，使用时长___
25. 孩子是否做过推拿/贴敷/中医干预
26. 请说明干预效果
27. 是否查过过敏原
28. 请说明过敏原检查结果
29. 请用一句话说明您最希望这次调理先解决什么问题
例：先把夜间张口呼吸解决 / 减少晨起喷嚏 / 改善食欲和体质
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