26数二新生肺结核问诊记录表
各位同学:
为加强学校肺结核防控，做好肺结核筛查，防范学校肺结核发病风险，维护广大师生身体健康，根据《娄星区肺结核筛查工作实施方案》对学校学生进行肺结核问诊。
请如实填写以下信息(在“是”或“否”后面空白格填“1”或“ 2”)
1. 学院
2. 姓名
3. 班级
4. 性别
5. 咳嗽、咳痰持续2周以上 （1是2否）
6. 反复咳出痰中带血 （1是2否）
7. 反复发热持续2周以上 （1是2否）
8. 夜间经常出汗 （1是2否）
9. 无法解释的体重明显下降 （1是2否）
10. 经常容易疲劳或呼吸短促 （1是2否）
11. 同住的家人中2年内是否有肺结核病人（1是2否）
12. 不同住但经常见面的亲戚或朋友中2
年内是否有肺结核病人 （1是2否）
13. 日期
14. 联系电话
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