郭林新气功培训学员信息登记
该调查所有信息严格保密，请您如实填写，感谢您的支持！
1. 您参加本次培训班名称（如：2026.10安徽）
2. 学员类型
请选择
3. 您的姓名
4. 您的身份证号
5. 您的性别
请选择
6. 您的年龄
请选择
7. 您目前的职业
请选择
8. 您的学历
请选择
9. 您长期居住的地区
10. 您的联系方式
11. 您家人的联系方式（急需情况联系）
12. 您确诊患有以下哪些慢性疾病？
高血压
高血脂（血脂异常）
冠心病
脑血管病（脑梗死等）
糖尿病
痛风/高尿酸血症
甲状腺疾病
慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺
骨关节炎、腰腿痛
腰椎间盘突出
骨质疏松症
类风湿关节炎
慢性胃炎、胃溃疡
慢性肝病（脂肪肝、慢性肝炎）
慢性肾病
抑郁症、焦虑症
长期失眠（睡眠障碍）
白内障
以上均没有
其他慢性病，请写明：________
13. 您是否被确诊恶性肿瘤？
是
否
14. (最主要)原发肿瘤部位：_________
初次确诊日期____________
临床分期：____________
临床分型：______________
其它代表癌症复发风险指标：_____________________
已接受临床治疗方案：________________________
15. 原发肿瘤部位：_________
初次确诊日期____________
临床分期：____________
临床分型：______________
其它代表癌症复发风险指标：_____________________
已接受临床治疗方案：________________________
16. 您目前是否有复发？
是
无
17. 复发时间：_________
已接受临床治疗方案：____________
18. 您目前是否有转移？
是
无
19. 转移部位：_________
转移时间：___________
已接受临床治疗方案：____________
20. 您是否参加过郭林新气功培训？
是
否
21. 您参加郭林新气功（研究会组织）的培训次数？
1次
2次
3次
4次
5次及以上
22. 第一次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 .中级 3 .辩证 4 .查功 5. 高级 6. 实习助教 7 .实习辅导员）：____________
23. 第一次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 .中级 3 .辩证 4 .查功 5 .高级 6 .实习助教 7 .实习辅导员）：____________
第二次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 .中级 3 .辩证 4 .查功 5 .高级 6. 实习助教 7. 实习辅导员）：____________
24. 第一次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第二次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第三次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员___
25. 第一次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第二次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第三次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第四次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
26. 第一次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第二次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第三次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第四次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
第五次学习时间：_________
主教老师：____________
学习内容（只填序号：1.初级 2 中级 3 辩证 4 查功 5 高级 6 实习助教 7 实习辅导员）：____________
27. （练过的作答）您目前练习郭林新气功的功单有哪些？
自然行功
定步功
稍快功
特快功
中快功
点步功
慢步行功
吐音功
升降开合
手棍功
脚棍功
头部按摩
涌泉按摩
头颈松腰功
八段锦
五禽戏
站桩坐卧静功
以上功法均没有练习过
其他功法，请写明：
28. （练过的作答）您练习郭林新气功的频率？
请选择
29. 您练习郭林新气功总时长？
请选择
30. （练过的作答）您练习郭林新气功期间，是否放弃医院正规抗癌治疗？
请选择
31. （练过的作答）从您个人主观感受来看，练习郭林新气功之后发生哪些变化？
精神体力变好，疲劳减轻
睡眠有所改善
情绪有所改善
疼痛等身体不适缓解
肿瘤病情出现好转（自我感觉）
检验指标好转
药物副作用减轻
较以前不易感冒
没有明显变化
身体出现不适
体力变弱，易疲劳
检验指标异常增多
其他感受：________
32. 您是否有以下健康生活方式？
饮食疗法（平时注重健康营养饮食）
心理疗愈
打坐
冥想
站桩
打太极拳
打八段锦
跑步
抗阻力训练
群体疗愈（经常参加群体活动，如旅游、话聊、笑聊、种菜、相关组织的活动等）
以上均无
其它，请说明：
关闭
更多问卷
复制此问卷