入组前筛查
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
男
女
4. 您的联系方式(电话号码)
5. 预计可预约入组的时间
6. 您的身高m和体重kg
7. 请计算您的BMI
BMI = 体重(kg) ÷ 身高(m)²
比如:身高165cm,体重62kg,计算为BMI = 62÷(1.65*1.65) ≈ 22.7
8. 您是否近3个月内体重变化幅度大于5公斤?
是
否
9.
您是否有体内外金属植入物、幽闭恐惧症等磁共振检查禁忌症
是
否
10. 近3月是否服用益生菌、乳酸菌素片、双歧杆菌四联活菌片、思连康、整肠生、头孢、激素等影响肠道菌群的药或食物
是
否
11.
近3个月内是否有服用对体重有显著影响的药物:激素类药物(糖皮质激素(如地塞米松,氢化可的松,泼尼松,甲泼尼松等)、性激素、生长激素等)、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫发作药物、激素避孕药?
是
否
12. 您的肥胖是否是因甲状腺功能减退症、库欣综合征、肾上腺皮质功能亢进症、多囊卯巢综合征等引起的继发性肥胖?
是
否
13.
您是否近了个月内已接受或正在接受减肥治疗,包括药物(如奥利司他、二甲双胍、司美格鲁肽)、有组织的减肥训练营等?
是
否
14.
您是否合并有心、肺、脑、肝、肾等严重疾病(包括但不限于持续的肾功能或肝功能不全,充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛、在过去六个月内发生心肌梗塞或脑卒中)?
是
否
15. 您是否合并结核、肿瘤、脊柱侧弯、
造血系统疾病者或其他严重消耗性疾病?
是
否
16.
您是否曾做过头颅磁共振检查提示颅内有脑血管病、癫痫、肿瘤等器质性病变?
是
否
17.
您是否正处于妊娠、哺乳期或者是近半年内计划怀孕的妇女?
是
否
18.
您是否有耳部皮肤感染、破损等不适宜接受耳迷走刺激治疗?
是
否
19. 您是否有凝血功能障碍?
是
否
不清楚
20. 您是否有假牙?
是
否
21. 您是否对金属和利多卡因过敏?
是
否
22.
您是否近半年来长居武汉?
是
否
23.
您是否签署知情同意书,自愿参加本项目?
是
否
24. 近3个月是否有体检?
是
否
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