社区居家养老服务价值共创调查问卷
1. A1 您的年龄:
60‑69岁
70‑79岁
80‑89岁
90岁以上
2. A2 您目前的身体自理情况:
生活完全自理
部分需要别人照料
大部分生活需要照料
3. A3 居住状态:
独自居住(独居)
和老伴居住
和子女/晚辈一起居住
4. A4 您是否接受过社区居家养老服务(助餐、上门保洁、上门巡访、健康服务、社区老年活动等)
从未接受过
偶尔接受
经常接受
5. A5 您接受过下面哪些社区居家养老服务?(可多选)
社区助餐服务(老年食堂/送餐上门)
上门保洁、助洁服务
上门助浴服务
上门健康体检、测血压等医疗服务
上门聊天、精神慰藉探访
社区老年文体活动(棋牌、讲座等)
紧急呼叫/一键呼救设备
其他
6. A6 在日常生活当中,您最希望获得哪些帮助?(,可多选)
做饭、吃饭相关帮助
家里打扫卫生
洗澡护理
看病用药提醒
教使用手机、智能设备
有人陪伴聊天排解孤独
遇到突发情况可以及时求助
子女照护方面的指导支持
邻里交往、老年社交活动
其他
7. A7 很多服务项目是上级安排好的固定内容,不一定符合您家里实际情况。对您来说最大困扰是什么(单选)
A 提供的服务项目不是我真正需要的
B 服务时间、方式不符合我的生活习惯
C 服务人员不够了解我的家庭实际难处
D 没有什么困扰,现有服务基本够用
8. A8 当社区养老服务不符合您的需求时,您通常会怎么做?(可多选)
不知道去哪里反映,什么都不做
跟上门服务的护理人员随口说一说
找社区居委会反映情况
参与过养老服务相关座谈会、征求意见会
其他
9. A9 社区有没有邀请过老年人,一起讨论养老服务怎么改进?(单选)
从来没有
偶尔有一次
每年会有几次
10. A10 如果有机会,您是否愿意参与讨论社区养老服务应该提供什么项目?(单选)
完全不愿意
看情况,可以简单说说想法
很愿意参与
11. A11 上门服务人员是否会主动询问您家庭、子女的情况,了解您的处境?(单选)
从来不会
偶尔会问一问
经常会了解我的家庭情况
12. A12 当您向护理人员提出困难诉求,诉求能不能传递到社区居委会?(单选)
基本传递不上去,说完就结束
部分诉求能够传递给社区
大部分诉求社区都能够知道
13. A13 虽然有上门服务,但我的生活困难没有得到实质改善(单选)
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
14. A14 接受养老服务之后,我的居家安全感有所提升(单选)
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
15. A15 这些服务帮助我扩大了和其他老年人的社交交往(单选)
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
16. A16 有些服务项目流程完成了,但并没有解决我真正的难题(单选)
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
17. A17 总体来看,社区居家养老服务:(单选)
A 只是完成规定的上门任务,我的难处没有解决
B 解决了一部分问题,但还有很多需求没有被顾及
C 较好匹配我的生活需求,对我帮助很大
18. A18 如果可以改变社区养老服务,您最希望做出哪一点改变:
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