2026——2027学年度第一学期那龙学校四（1）班学生心理健康普查及家庭状况调查

尊敬的家长，亲爱的同学: 
你们好！本次是学校心理健康情况调查，请根据过去6个月里你的真实情况作答。 
每道题目有3个选项:A不符合、B有点符合、C完全符合，请选择最贴合你的一项。 
答案没有对错之分，问卷信息严格保密，仅用于学校心理关怀工作，不记入成绩、不做评优依据，调查结果不等于医学诊断，请放心如实填写，不要漏题。 由家长协助填写。 
需要准确填写孩子姓名。
1. 学生姓名：
2. 家庭类型【单选题】
3. 是否属于留守儿童（父母离开身边超三个月）【单选题】
4. 日常主要监护人【单选题】
5. 家长日常陪伴与管教情况【单选题】
6. 学生是否存在长期疾病、慢性病、体质薄弱情况【单选题】
7. 孩子是否偏执（遇事偏执、认死理、很难听进他人劝说）【单选题】
8. 我尝试对别人友善，我关心别人【单选题】
9. 我不能长时间保持安静【单选题】
10. 我经常头痛、肚子痛或身体不舒服【单选题】
11. 我经常与他人分享东西（如食物、玩具等）【单选题】
12. 我觉得非常愤怒、经常发脾气【单选题】
13. 我经常独处，或独自玩耍【单选题】
14. 我通常依照吩咐做事【单选题】
15. 我经常表现出担忧、心事重重的样子【单选题】
16. 如果有人受伤、难过或不适，我愿意帮忙【单选题】
17. 我经常坐立不安或感到不耐烦【单选题】
18. 我有一个或几个好朋友【单选题】
19. 我经常不快乐、心情沉重或流泪【单选题】
20. 一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我【单选题】
21. 我容易分心，我觉得难以集中精神【单选题】
22. 我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信【单选题】
23. 我会友善地对待比我年幼的孩子【单选题】
24. 其他小孩或青少年常作弄或欺负我【单选题】
25. 我做事前会先想清楚【单选题】
26. 我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西【单选题】
27. 我心中有许多恐惧，我很容易受到惊吓【单选题】
28. .如有疾病，请简单说明（无则填“无”）
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