PCOS调查评估问卷2

基本信息
姓名
登记号（000xxxxxx）
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身高（cm）
体重（KG）
腰围（cm）
臀围（cm）
备孕时长（月）

中华生存质量量表

1、您面色怎么样?
2、您面色有光泽吗?
3、您口唇颜色怎么样?
4、您口唇润泽吗?
5、您有失眠吗?（指不易入睡，睡后易醒，彻夜难眠）
6、做梦影响您的睡眠质量吗?
7、您睡眠怎么样?
8、您走路轻便吗?
9、您容易疲倦吗?
10、您经常肢体乏力吗?
11、您经常精力充沛吗?
12、您经常感到力不从心吗?（指心里想做，可是精神或体力不足）
13、您容易上气不接下气吗?
14、您经常吃东西没有味道吗?
15、您经常消化不良吗?
16、您饭量正常吗?
17、您胃口怎么样?
18、您能够适应季节的改变吗?
19、气候变化对您的身体有影响吗?
20、您的病情经常随着早晚时间而改变吗?
21、您头脑清醒吗?
22、您对外界变化能做出适当的反应吗?
23、您能集中精神吗?
24、您记忆力好吗?
25、您反应快吗?
26、您思路清楚吗?
27、您思考周详吗?
28、您思维敏捷吗?
29、您目光有神吗?
30、您眼睛灵活吗?
31、您说话语音清晰吗?
32、您能用语言表达自己的想法吗?
33、您心情愉快吗?
34、您生活快乐吗?
35、您心情平静吗?
36、您对生活有乐趣吗?
37、您容易心烦吗?
38、您容易发怒吗?
39、您容易急躁吗?
40、您经常暴躁吗?
41、您能够控制自己的情绪吗?
42、您凡事担心吗?
43、您经常感到悲伤吗?
44、您经常感到绝望无助吗?
45、您经常闷闷不乐吗?
46、您经常想大哭一场吗?
47、您经常忧愁吗?
48、您经常无缘无故恐惧吗?
49、您经常缺乏安全感吗?
50、您容易受惊吓吗?

SAS

请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际感觉，选择与你的情况相符的选项。每道题不要花费太久思考，凭第一印象回答。目前主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。（评定时间为过去一周内或现在

  • 很少有
  • 有时有
  • 大部分时间有
  • 绝大多数时间有
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
我无缘无故感到担心
我容易心烦意乱或感到恐慌
我感到我的身体好象被分成几块，支离破碎
我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
我的四肢抖动和震颤
我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
我感到无力而且容易疲劳
我感到很平静，能安静坐下来
我感到我的心跳较快
我因阵阵的眩晕而不舒服
我有阵阵要昏倒的感觉
我呼吸时进气和出气都不费力
我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
我因胃痛和消化不良而苦恼
我必须时常排尿
我手总是温暖而干燥
我觉得脸发烧发红
我容易入睡
我做恶梦
SDS

请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际感觉，选择与你的情况相符的选项。每道题不要花费太久思考，凭第一印象回答。目前主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。（评定时间为过去一周内或现在

  • 很少有
  • 有时有
  • 大部分时间有
  • 绝大多数时间有
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我吃的跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我无缘无故感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我比平常容易激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意思
我认为如果我死了别人会生活得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
痤疮分级
四肢毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 稀疏毛，不超过1/4面积
  • 超过1/4面积，未完全覆盖
  • 完全覆盖，淡
  • 完全覆盖，浓密
上臂
下臂
大腿
小腿
上腹部毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 中线少许毛
  • 毛发增加，仍分布在中线
  • 覆盖一半
  • 完全覆盖
上腹
下腹部毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 中线少许毛
  • 中线毛，呈条状
  • 中线毛，呈带状
  • 呈倒V形
下腹
下背部毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 骶部一簇毛
  • 稍向两侧伸展
  • 覆盖3/4面积
  • 完全覆盖
下背
上背部毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 少许稀疏毛发
  • 增多仍稀疏
  • 完全覆盖，淡发
  • 完全覆盖，浓密发
上背
胸部毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 乳晕周围毛
  • 乳晕周围毛，伴中线毛
  • 毛发融合覆盖3/4面积
  • 完全覆盖
胸
下颏部毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 少许稀疏毛发
  • 稀疏毛发伴少量浓密发
  • 完全覆盖，淡发
  • 完全覆盖，浓密发
颏
上唇部毛发分布情况
  • 没有恒毛
  • 外缘少许毛
  • 外缘少许胡子
  • 胡子自外缘向内达一半
  • 胡子自外缘向内达中线
上唇
本问卷主要了解您日常生活中的饮食情况，请回忆一年中自己的饮食种类及频次，谢谢配合！
肉类和鱼类
  • 从不
  • 1-3次/月
  • 一周一次
  • 2-4次/周
  • 5-6次/周
  • 一天一次
  • 2-3次/天
  • 4-5次/天
  • ≥6次/天
牛肉
牛排、烤肉、炖菜等
牛肉汉堡
猪肉
烤肉、肉排、炖肉等
羊肉
鸡肉/其他家禽
培根
火腿
午餐肉
香肠
派/馅饼
炸鱼
鱼饼
白鱼（鳕鱼等）
油性鱼类，新鲜或罐装（沙丁鱼、鲱鱼等）
贝类
螃蟹、虾等
主食类
  • 从不
  • 1-3次/月
  • 一周一次
  • 2-4次/周
  • 5-6次/周
  • 一天一次
  • 2-3次/天
  • 4-5次/天
  • ≥6次/天
白面包/面包卷
黄面包/面包卷
全麦面包
奶油饼干、奶酪饼干
玉米粥
早餐麦片
土豆
马铃薯沙拉
白米饭
糙米饭
面食
面条、意大利面、通心粉
千层面
披萨
奶油（1汤匙）
酸奶
乳制品甜点
鸡蛋（1个）
沙拉酱
黄油
饼干
蛋糕
布丁
冰淇淋
巧克力
糖果
饮品、蔬菜及水果
  • 从不
  • 1-3次/月
  • 一周一次
  • 2-4次/周
  • 5-6次/周
  • 一天一次
  • 2-3次/天
  • 4-5次/天
  • ≥6次/天
茶
咖啡
葡萄酒
啤酒
烈酒
白酒、伏特加等
碳酸饮料
果汁
苹果
梨
橙子/橘子
香蕉
葡萄
瓜
桃、杏、李子
草莓、猕猴桃
罐头水果
干果
如葡萄干、梅干等
胡萝卜
菠菜
西兰花、羽衣甘蓝
卷心菜
豌豆
绿豆、蚕豆
西葫芦
韭菜
洋葱
大蒜
蘑菇
甜椒
豆芽
生菜、黄瓜、芹菜
番茄
匹兹堡睡眠质量指数主要是了解您在一个月内的睡眠质量。请您根据以下问卷内容，结合自身实际情况，选择符合或相近的选项。

过去1个月，晚上上床睡觉通常在 _____ 点钟

过去一个月，你每天晚上通常需要多长时间（用分钟表示）才能入睡？

过去一个月，你通常 ______ 点起床？

过去一个月，每夜通常实际睡眠时间______小时（不等于卧床时间）。

过去一个月里，你在入睡过程中是否因为以下原因感到困扰：

  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或打鼾声大
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠: ___________

过去一个月，您如何评价自己的睡眠质量？

过去一个月，您服用助眠药物（处方药或非处方药）的频率如何？

在过去一个月中，您通常感到疲倦吗？

在过去一个月中，您做事情的精力不足吗？

经期
月经周期/有无月经后期？
月经量
月经色质
血块
痛经
经期泄泻
带下量多
腰膝酸软
性欲减退
头晕耳鸣
夜尿频多
头身困重
食少纳呆
畏寒肢冷
脘腹痞满
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