2026十一月糖尿病预防课程报名问卷

帮助大家了解您的饮食习惯与运动状况。
1. 您的全名是什么？（方便和您的糖尿病预防课程的资料匹配，谢谢配合）
2. 您的生日（日/月/年）
3. 您的地址
4. 您的性别
5. 您的联系电话
6. 您的家庭医生名字和诊所名字
7. 您是否有糖尿病家族史
8. 您自己血糖偏高吗？（或是曾有妊娠期糖尿病）
9. 您有服用降压药吗
10. 您是否吸烟
11. 您是每天都有吃蔬菜水果？
12. 您每周运动是否超过2.5个小时？
13. 1. 过去一周您高强度运动了多少天？（跑步，快速骑行等）高强度运动指您在运动时无法进行整句话的交流，需要不停喘气
14. 2.高强度的运动， 您平均每天运动多长时间？
15. 3.过去一周，您中等程度运动了多少天？（快步走，慢速骑行）中强度运动指你在运动时可以交流完整句子，但唱歌会有困难。
16. 平均下来，您的中等程度运动每天多长时间？
17. 过去一周您有多少天有步行（步行每次超过10分钟）？
18. 平均下来，您每天步行多长时间？
19. 您每天的静坐时间有多久（包括工作，居家，休闲生活）？
20. 您一周内有几天会吃外卖食品？
21. 食用面包时，您经常在面包上涂抹黄油和人造黄油吗？
22. 您一周食用几次带着面糊或面包屑的油炸食品？
23. 您一周内有几天食用油炸土豆（炸薯条或薯片）？
24. 您一周有几天吃油炸或烤的蔬菜？
25. 您（或为您烹饪的人）经常会使用油脂（例如椰奶，椰子奶油，人造黄油，油，猪油）烹饪吗？
26. 一周中您有几天食用加工肉类（例如熏肉，腊肠，火腿）？
27. 一周中您有几天食用高脂奶酪？
28. 您多久会食用面点（例如蛋糕，煎饼，馅饼，牛角包，馒头）？
29. 您是否经常选择低脂牛奶代替全脂牛奶？
30. 您吃奶酪时会经常使用低脂奶酪来代替常规的吗？
31. 您烹饪时是否去除鸡皮或鸭皮？
32. 您烹饪时是否去除可见的肥肉？
33. 一周内有几天您会摄入2片或更多水果？1）从不；2）少于1天；3）1-2天；4）3-5天；5）6天或6天以上
34. 您经常选择全麦面包代替白面包吗？
35. 典型的一日三餐中，您会食用几种不同种类的的蔬菜？
36. 典型的一日三餐中，您会食用几份蔬菜（1份等于1/2杯煮熟的菠菜或1杯沙拉）
37. 一周内有几天您会食用豆类蔬菜（例如扁豆，黑豆，绿豆，黄豆）？
38. 一周内有几天您会食用高纤维早餐麦片（例如weetbix, all bran,什锦果蔬麦片，麦片粥）？
39. 您经常选择糙米代替白米吗？
40. 您现在的体重时多少公斤？
41. 您现在的腰围是多少？
42. 您的身高 （厘米）
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