手术物品清点环节护理中断事件调查表
本研究的目的是：频繁的护理中断事件（NI）对护理安全构成威胁，因此有必要重点关注导致护理中断事件的风险因素，并正确识别和评估这些风险因素，以减少这类事件的发生。然而，目前国内外的研究主要集中在手术物品清点方面的危险因素，而缺乏针对护理中断事件提前识别高风险的预测模型。为解决这一问题，我们需要开发和应用风险预测模型来提前识别护理中断事件的高风险因素，并采取相应的预防措施，以减少护理中断事件的发生。请调查员认真如实填写调查表，感谢配合。
1. 调察员：
2. 调查日期：
3. 手术间：
4. 手术物品清点环节是否发生NI：
是
否
一、手术环境情况
5. 工作班次：
白班（8：00-18：00）
夜班（18：00-8：00）
6. 工作时间：
工作日
节假日
7. 手术台次：
首台
接台
8. 进修或轮转护士参与：
是
否
9. 手术医生数量：
≤3
＞3
10. 麻醉医生数量：
1
≥2
11. 术中设备运行是否完好：
是
否
二、手术患者情况
12. 患者BMI（kg/㎡）：
＜18.5
18.5-24.0
≥24.0
13. 患者VTE评分（Caprini评估表）：
0-1
2
3-4
5
14. 低体温风险评估（Predictors评分）：
低危
中危
高危
15. 压力性损伤风险评估：
低风险
中风险
高风险
16. ASA分级：
Ⅰ-Ⅱ级
Ⅲ级
≥Ⅳ级
三、手术情况
17. 手术名称：
18. 手术类型：
腔镜手术
腔镜中转开放手术
开放手术
19. 手术级别：
2-3级
4级
20. 手术项目（手术名称）：
1
≥2
21. 择期/急诊手术：
择期
急诊
22. 是否多科联合手术：
是
否
23. 术中出血量（ml）：
≤500
＞500
24. 手术时间（min）：
＜120
120-240
＞240
25. 手术物品清点次数（包含术中增加物品时的清点）：
26. 平均每次手术物品清点时间（s）：
四、手术护士情况
27. 巡回护士年龄（岁）：
28. 器械护士年龄（岁）：
29. 巡回护士工作年限（年）：
30. 器械护士工作年限（年）：
31. 巡回护士性别：
男
女
32. 器械护士性别：
男
女
33. 巡回护士学历：
专科
本科
硕士研究生及以上
34. 器械护士学历：
专科
本科
硕士研究生及以上
35. 巡回护士职称：
护士
护师
主管护师
副主任护师及以上
36. 器械护士职称：
护士
护师
主管护师
副主任护师及以上
37. 巡回护士是否亚专科组长：
是
否
38. 巡回护士与手术医生是否首次合作：
是
否
39. 器械护士与手术医生是否首次合作：
是
否
40. 巡回护士与器械护士是否首次合作：
是
否
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